附件1：

铁岭市医疗机构申请定点协议管理申请表

医疗机构名称
统一社会信用代码
注册地址
注册面积

建筑面积
法定代表人	姓名
联系方式
身份证号
主要负责人	姓名
联系方式
身份证号
实际控股人	姓名
联系方式
身份证号
医疗机构成立时间
医疗机构等级
医疗机构性质
医疗机构类别
医疗机构执业许可证发证机关
医疗机构执业许可证登记号
医疗机构执业许可证发证日期
许可证有效期开始日期
许可证有效期截至日期
执业地址行政区划
执业地址
服务对象
诊疗科目
编制床位数
实际开放床位数
收费等级
医疗用房性质
银行账号
银行开户行
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否设有内部医保管理部门
是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量管理安全核心制度
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库
是否建立进销存信息系统
是否建立门诊信息系统
是否建立住院信息系统
卫生技术人员构成
高级职称	中级职称	初级职称
医生
护士
药师
医技
合计
已设主要管理制度、台帐名称
联系人姓名
联系人固话
联系人手机号
申请日期	年 月 日
单位承诺	本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法人代表签字： 单位公章：

年 月 日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。