附件2：

铁岭市定点医疗机构信息变更备案表

定点医疗机构编码：

原登记事项	变更事项
定点医疗机构名称
定点医疗机构名称
法定代表人	姓名
法定代表人	姓名
电话
电话
主要负责人或实际控制人	姓名
主要负责人或实际控制人	姓名
电话
电话
注册地址
注册地址
单位开户银行
单位开户银行
单位银行账号
单位银行账号
单位开户名称
单位开户名称
诊疗科目
诊疗科目
卫生编制床位（牙椅）数
卫生编制床位（牙椅）数
医保申请使用床位数
医保申请使用床位数
机构性质
机构性质
医院卫生审批等级
医院卫生审批等级
医疗机构类别
医疗机构类别
延伸点
新增延伸点
备案承诺	本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法人代表签字： 单位公章：

年 月 日
定点医疗机构联系人
定点医疗机构联系电话
医保经办机构经办人
备案时间
注：填表时需将原登记事项填写完整，将变更事项填写新的内容，未发生变更事项填写“未变”