附件2：

原登记事项
变更事项
定点零售药店名称
定点零售药店名称
法定代表人	姓名
法定代表人	姓名
电话
电话
企业负责人或实际控制人	姓名
企业负责人或实际控制人	姓名
电话
电话
注册地址
册地址
药品经营范围
药品经营范围
单位开户银行
单位开户银行
单位银行账号
单位银行账号
单位开户名称
单位开户名称
备案承诺	本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法人代表签字： 单位公章：

年 月 日
定点零售药店联系人
定点零售药店联系电话
医保经办机构经办人
备案时间
铁岭市定点零售药店信息变更备案表

定点零售药店编码：

注：填表时需将原登记事项填写完整，将变更事项填写新的内容，未发生变更事项填写“未变”