铁岭市基本医疗保险基金市级统筹实施方案

铁岭市医疗保障局现将《铁岭市基本医疗保险基金市级同手实施方案（征求意见稿）》全文公布，征求社会各界意见。欢迎有关单位和各界人士登陆铁岭市人民政府网(tieling.gov.cn)，对征求意见稿提出意见。意见可以通过信函或者电子邮件邮寄到铁岭市医疗保障局。

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铁岭市基本医疗保险基金市级统筹实施方案

（征求意见稿）

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）总体部署，按照《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（ 辽政发〔2019〕12号）和《关于加快推进做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（辽医保〔2020〕65号）要求，结合我市实际，制定本实施方案（以下简称方案）。

一、总体目标

按照在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的工作要求，在切实完成对全市原各统筹区域城镇职工基本医疗保险基金（城镇职工生育保险基金）、城乡居民医疗保险基金财务清算等工作的基础上，建立基本医疗保险基金管理制度化、操作规范化、保障可持续的长效运行机制，2021年1月1日起，实现基金市级统收统支，完善筹资机制，稳定参保率，落实各项医疗保障待遇。医疗救助要与基本医疗保险统筹层次保持一致。理顺基本医疗保障经办管理体制，加强基金管理，规范全市业务经办，提高服务水平，全面做实基本医疗保险市级统筹。

二、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡”的原则。严格执行基本医疗保险基金收支相关规定，做到应收尽收，足额落实配套资金；按规定编制和执行年度基金收支预算，确保基金安全、可持续。

按照“统收统支、分级管理”的原则。基本医疗保险基金实行市级统收统支、市与县（市）区分级管理。强化考核指标导向、压实基金收支责任，提高基金使用效益。

坚持“统一核算、统一经办”的原则。全市基本医疗保险基金纳入市级基本医疗保险基金专户（以下简称“市级财政专户”），实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；统一经办管理服务和基金收支，提高基金管理水平和经办服务能力。

三、主要任务

（一）统一基金账户管理

基本医疗保险基金纳入市级财政专户，市级财政专户按照《社会保险基金财务制度》等规定设立、使用和管理。

1、财政专户。市级财政专户，主要用于筹集职工基本医疗保险收入、城乡居民医疗保险个人缴费和政府补助，同时用于向市级医保经办支出户拨付资金等；各县（市）区逐步取消财政专户。

2、经办支出户。市、县（市）区两级医保经办机构设立基本医疗保险基金支出户（以下简称“支出户”），主要用于暂存医保基金支出款项、该账户利息收入和下拨下级经办机构基金。（牵头部门：市财政局，配合部门：市医疗保障局、各县（市）区人民政府）

（二）统一基金征收

1、基金审计、清算

由市审计局对市级和各县（市）区开展基本医疗保险基金审计清算工作，包括历年欠缴基本医疗保险的清欠和历年累计滚存结余、当期基金收支等情况，审计清算时点截止2020年12月31日。各县（市）区以审计报告结果作为上解基金依据，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。各县级统筹地区拖欠定点医药机构结算资金的，要尽快结清余款；因未严格执行缴费政策、未按规定安排补助资金、未按规定使用医保基金以及挤占挪用医保基金的，由同级人民政府负责组织追缴并补足基金缺口后及时上解。（牵头部门：市审计局，配合部门：市医疗保障局，各县（市）区人民政府）

2、基金统收

一是落实基金的征收与上解。基本医疗保险基金由税务部门全额征收。2021年1月1日起，各级税务部门征收的医疗保险费入库级次由市、县（市）区级调整为市级；中国人民银行铁岭市中心支行国库及时将基金划转市级财政专户。（牵头部门：市税务局，配合部门：中国人民银行铁岭市中心支行）

二是落实城乡居民医疗保险财政补助上解配套政策。省以上财政补助资金直接拨入市级财政专户后，市财政局将根据每年财政补助标准和当年6月份各县（市）区城乡居民医疗保险参保人数确定各县（市）区的配套额度，并下达上解配套计划。各县（市）区按下达额度在每季度20日前均衡上解到市级财政专户管理，封闭运行。（牵头部门：市财政局，配合部门：市医疗保障局、中国人民银行铁岭市中心支行、各县（市）区人民政府）

3、基金预算

基金市级统筹后，全市基本医疗保险基金预算由市级统一编制。市医疗保障局及其经办机构会同相关部门，科学编制收支预算草案。市、县两级要进一步完善预算管理体制，增强基金预算的严肃性和刚性约束力，实行全程预算监督，确保统筹基金按时足额调度到位。（牵头部门：市医疗保障局，配合部门：市财政局、市税务局，各县（市）区人民政府）

4、基金统支

自2021年1月1日起，全市基本医疗保险基金各项支出由市级财政专户统一拨付。根据基金应支付情况，由各县（市）区医保部门每月向市医保经办机构提出申请，市医保经办机构汇总后经市医疗保障局向市财政局提出申请，市财政局审批后将基金拨付至市级经办机构支出户，再从市级医保经办机构按月拨付县（市）区经办机构，县（市）区即时与定点医药服务机构及个人进行结算。（牵头部门：市医疗保障局，配合部门：市财政局）

（三）明确收支管理机制

基金实行统收统支后，建立市、县（市）区分级负责、各尽其职的收支管理机制。各县（市）区如因非政策性因素形成短收、超支进而造成当期缺口部分，由上解的累计滚存结余弥补。弥补后仍有缺口的，由相应县（市）区负责筹措资金弥补，市不予承担。相应县（市）区在年底前向市财政社保专户上解该部分资金，当年未及时上解的，由市医保部门核定后，通过市与县（市）区财政结算扣缴。

各县（市）区财政部门要将本级应承担资金纳入年初一般公共预算支出，严禁通过举债、挪用专项资金、串借其他险种基金等方式筹措资金。（牵头部门：市医疗保障局，配合部门：市财政局、各县（市）区人民政府）

（四）完善服务管理

一是在市级统筹区内实现保障范围、筹资政策、待遇水平等政策制度统一。全面实施统一的城乡居民医保制度，加快推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次保持一致，生育保险与职工基本医疗保险同步做实市级统筹。

二是实现定点医药机构协议管理统一，统一医保结算标准，加强对定点医药机构的管理考核，完善定点医药机构准入退出机制。市级医保部门统一确定全市定点医药机构并统一签订服务协议，县级医保部门按照服务协议内容负责本县（市）区区域内定点医药机构日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，年度考核结算工作由市医保局组织县（市）区医保局统一进行。

三是实现经办服务统一，推动行政及经办机构垂直管理。同时，按照“基金向上集中、服务向下延伸”的要求，合理划分市、县两级医保经办机构职责，推动医疗保障服务向乡镇（街道）、村（社区）延伸，各乡镇（街道）、村（社区）要设立专（兼）职医保经办人员，保证人员配备满足工作需求。全市医保经办服务统一事项清单、统一经办流程。

四是实现信息系统统一，高标准推进信息系统建设。贯彻使用全国统一的标准规范体系和中台服务，加强部门间信息共享，清理完善参保基础信息，确保数据可交换、可共享、可监控。（牵头部门：市医疗保障局、市委编办，配合部门：市人社局、市卫健委）

四、保障措施

（一）加强组织领导

基本医疗保险基金市级统筹是实现医疗保障事业高质量发展的重要举措，对促进医疗保险基金安全可持续发展、提高医疗保障待遇水平具有十分重要的意义。市政府成立铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组，协调推进我市基本医疗保险基金市级统筹相关工作，领导小组办公室设在市医疗保障局，具体负责领导小组日常工作。

（二）明确责任分工

 1、各县（市）区人民政府主要职责

各县（市）区人民政府负责组织本地区相关部门按照铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组有关要求，做好基本医疗保险基金市级统筹相关准备工作，配合市医疗保障局等相关政府职能部门，实施好基本医疗保险基金市级统筹工作方案，并研究解决本地市级统筹实施过程中的问题，确保如期完成市级统筹工作任务。

基金统收统支后，各县（市）区仍是本行政区域医疗保障工作的责任主体，负责医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付，确保财政补助及时足额到位，负责本行政区域定点医药机构医疗保险医疗费用审核结算和基金监管等工作。

2、医保部门主要职责

市级医保部门负责建立和完善统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围；统一确定辖区内基本医疗保险定点医药机构，签订服务协议，进行考核管理；会同同级财政、税务部门编制审核本市基本医疗保险基金年度预算，按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表；对基本医疗保险基金使用情况进行监督检查；对基本医疗保险工作责任目标进行考核；建立统一规范的经办业务流程、合理确定市、县（市）区经办机构的岗位职责；负责本市医保扩面、待遇支付工作，检查县（市）区基本医疗保险缴费标准执行、基金征缴情况，按政策规定支付待遇情况；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；管理全市基本医疗保险基金支出，建立健全内部管理制度，接受有关部门的监督；负责市级医疗保障平台维护工作。

县（市）区医保部门负责本县（市）区基本医疗保险扩面、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作；负责辖区内定点医药机构医疗保险医疗费用审核结算的日常管理服务工作；负责考核、协议签订、定点准入退出、受理审核结算本县（市）区参保人员异地就医医疗费用；负责配合市医保行政部门编制本县（市）区统计报表、会计报表、基金月报季报和年度预决算报表；负责本县（市）区医疗保障平台维护工作。

3、财政部门主要职责

市级财政部门负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金；会同同级医保部门审核本市基本医疗保险年度预决算；复核同级医保部门使用基本医疗保险基金申请并及时拨付；对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查；各县（市）区历年基金结余的清算、追缴工作；保障工作经费。

县级财政部门会同同级医保部门编报本县（市）区基本医疗保险年度预决算；对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

4、市编委办负责市级统筹过程中完善机构设置，合理配备人员编制。

5、市人力资源和社会保障部门协助做好信息系统建设工作。

6、市卫生健康部门负责加强对定点医疗机构医疗服务监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗保障政策，协助做好统一基金管理、经办服务和信息系统整合工作。

7、市审计部门负责对医疗保险基金的收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督，并应依法依规及时纠正基金管理中的违法违规行为。

8、市税务部门负责全市基本医疗保险费征缴工作，并按规定及时将征缴的基本医疗保险费缴入中国人民银行铁岭市中心支行国库。

9、中国人民银行负责及时将税务征收的资金划转到市级财政专户。

（三）相关工作要求

1、原各统筹区要按照市医保基金市级统筹工作领导小组的要求，在实施基金清算前，认真做好历年各项基金管理使用情况的自检自查工作，做到账账相符、账实相符和账表相符。同时，对应收未收保费收入（即已申报未缴费）和应付未付事项要详细列示，由各县（市）区政府协调解决；各险种财务帐基金结余要与业务系统基金结余核对相符，如出现不符，要说明原因，并制定解决办法。同时，各县（市）区对实行市级统筹工作中遇到的问题，要妥善处理并及时上报。

2、医保基金实现市级统筹前，各县（市）区不得出台任何地方性政策。各县（市）区医疗保险经办机构应严格执行原有各项规定，要认真把关，不得借机放宽条件，突击报销。自审计之日起至医疗保险基金上缴前，各县（市）区不得以暂付、借支等名义擅自动用或挪用医疗保险基金，确需支付的，由各县（市）区医保部门上报，经市医疗保障局、财政局、审计局等部门审核同意后按规定程序支付。

3、从文件下发之日起到基金统收统支前，暂停全市定点医药机构定点纳入工作。

4、各县（市）区政府要保障市级统筹工作中各项工作经费支出。

附件：铁岭市基本医疗保险基金市级统筹工作领导小组名单