事故调查组成员单位、事故有关责任单位、铁岭经济技术开发区管委会：

　　 2023年9月13日10时左右，辽宁北祥重工机械制造有限公司员工张振远在为立式机床设备校油时，不慎从立式机床上坠落，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约140万元。

　　 事故发生后，铁岭市政府依照有关法律法规及规章，组织有关部门抓紧事故调查。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受市政府委托，市应急管理局会同市公安局、市总工会、市住建局组成了事故调查组并邀请市纪检委参加。

　　 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于11月1号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查结案的批复》（铁政[2023]63号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

　　  一、事故处理建议

1. 建议对辽宁北祥重工机械制造有限公司行政处罚五十万元。

　　 2、白赛楠，北祥重工公司安全生产主要负责人，未组织制定本单位安全生产操作规程，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除立式车床临时踏板不牢固这一事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币贰万壹仟陆佰元整。

　　 违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，对事故迟报负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定，建议给予上一年年收入的60%的罚款，即人民币叁万贰仟肆佰元整。

　　 3、鲁学习，北祥重工公司安全员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未能制止和纠正张振远在未取得《特种作业人员资格证》和未佩戴安全带的情况下进行登高作业，对事故发生负有安全管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条，处上一年年收入的20%的罚款，即人民币柒仟贰佰元整。

　　 4、铁岭经济技术开发区应急管理局，对北祥重工公司安全检查不细致，未能及时发现登高作业人员未取得特种作业人员资格证等安全隐患，建议由纪委监委予以组织处理。

　　 二、事故防范和整改技术措施建议

1. 北祥重工公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。
2. 北祥重工公司，要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　 3、北祥重工公司，要按照安全生产法相关规定组织需要进行登高作业的作业人员取得特种作业人员操作证，未取得相应资格的作业人员不得上岗作业。

　　 4、铁岭经济技术开发区应急管理局，要落实监管责任，加强对企业的安全检查，对存在安全隐患的企业要严格依照相关法律法规处理。

　　 5、铁岭经济技术开发区要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城市建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。

　　 附件：铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查报告

　　  铁岭市应急管理局

　　 2024年1月9日