2023年8月21日11时30分左右，铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司在照蛋车间北侧抽盘子机器人作业过程中，其机械臂将一名维修工人胸口压住，导致该工人窒息死亡，事故造成直接经济损失约180万元左右。

  事故发生后，经铁岭市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭市应急管理局、铁岭市总工会、铁岭市公安局、铁岭市农业农村局为成员的事故调查组，同时邀请市纪委监委同志参加事故调查。

  调查组通过调查，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范措施,形成了《铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司“8·21”一般机械伤害事故调查报告》，并提交铁岭市人民政府审核批复。市政府于2023年11月22号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司“8·21”一般机械伤害事故调查结案的批复》（铁政[2023]66号），批复同意事故调查报告。依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》的相关规定,铁岭市应急局会同有关部门组成铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司“8·21”一般机械伤害事故评估组，对事故责任追究和整改措施落实情况进行评估,形成《铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司“8·21”一般机械伤害事故整改落实情况评估报告》。

  一、评估工作组织及开展情况

  2024年6月3日，依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，市应急局会同市总工会、市公安局，采取听取汇报、调阅事故档案、现场核查及质询的方法，开展评估工作。对事故整改措施落实情况进行全面评估。

  （一）评估组成员

  组长：市应急局局长于洪江

  副组长:市应急局副局长杨春新

  组员：市应急局调查统计科科长夏冰

  市总工会劳保部部长徐颖

  市公安局内保支队科长李旭

  市应急局主任科员周吉

  （二）评估内容

  1.事故归档、备案及公布的情况；

  2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

  3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

  4.事故责任单位防范和整改措施落实情况；

  5.形成评估意见

  （三）评估方法

  1.听取铁岭树芽养殖有限公司整改措施落实情况及安全生产现状；

  2.调阅铁岭树芽养殖有限公司责任人员的责任追究落实情况；

  3.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

  二、事故归档、备案及公布的情况

  铁岭市应急管理局对事故调查卷与处罚卷进行了归档，共分3卷，于2024年1月10日在铁岭市政府官方网站对政府批复和事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

  三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

  事故调查报告共对1个事故责任单位、5名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

  （一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

  1、在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

  维修工吴洪展，安全意识淡薄，忽视自身安全，违反操作规程在未将抽盘子机器人停机的情况下冒险进入作业区域进行维修作业，导致被抽盘子机器人作业时机械臂在运行过程中将其挤压在蛋车的固定立柱处，是事故发生的直接原因。鉴于吴洪展在事故中已死亡，免予追究其责任。

  2、建议给予行政处罚人员（2人）

  王宝，树芽养殖有限公司主要负责人，未建立并落实本单位全员责任制，未组织并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对生产负责人和相关领导的任用没有任命文件，对工人长期违章作业的情况检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十五条，铁岭市应急管理局按照法定程序对铁岭树芽养殖有限公司主要负责人王宝进行立案处理，于2024年4月16日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2024〕调查3-2号），对其处以上年度收入40%罚款的行政处罚（合计贰万叁仟零肆拾元整），2024年4月28日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2024〕调查3-2号），2024年5月13日王宝按照足额缴纳了罚款。

  相昌盛，树芽养殖有限公司孵化区负责人，未组织对维修工吴洪展等工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况，检查树芽养殖有限公司的安全生产状况不到位，未及时发现吴洪展违反操作规程作业的行为，对事故发生负有安全管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条，铁岭市应急管理局按照法定程序对辽宁三和管桩有限公司安全员徐鹏飞进行立案处理，于2024年4月16日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2024〕调查3-3号），对其处以上年度收入20%罚款的行政处罚（合计贰万捌仟捌佰元整），2024年4月28日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2024〕调查3-3号），2024年4月28日相昌盛按照足额缴纳了罚款。

  （二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

  铁岭树芽养殖有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员，未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对维修工吴洪展未进行三级安全教育，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，铁岭市应急管理局按照法定程序对铁岭树芽养殖有限公司进行立案处理，于2024年4月16日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2024〕调查3-1号），对其处以伍拾万的行政处罚，2024年4月28日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2024〕调查3-1号），2024年5月13日铁岭树芽养殖有限公司按照足额缴纳了罚款。

• 对相关移交纪委监委处理意见的落实情况（2人）

  赵东，男，中共党员，铁岭经济开发区农业发展服务中心负责人，负责铁岭经济开发区农业发展服务中心全面工作，对树芽养殖有限公司安全管理不到位，未认真落实“三管三必须”要求，未组织制定执法检查计划；对树芽养殖有限公司安全检查不到位，检查流于形式，未能及时发现该公司存在的多项安全生产隐患，对此负有领导责任。建议纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。铁岭经济技术开发区纪检组于2024年2月6日给予赵东批评教育处理。

  武艺，男，中共党员，铁岭经济开发区农业发展服务中心副主任，负责铁岭经济开发区畜牧业方面工作，对树芽养殖有限公司组织安全检查不到位，组织学习安全生产法律法规不到位，对树芽养殖有限公司安全检查不到位，检查流于形式，未能及时发现该公司存在的多项安全生产隐患，建议纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。铁岭经济开发区纪检组于2024年2月6日给予武艺诫勉谈话处理。

  四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

  （一）铁岭树芽养殖有限公司整改评估情况

  1、安全培训方面。铁岭树芽养殖有限公司针对“8·21”事故，开展了全员安全生产整改会议。该公司针对“8·21”事故开展了全员安全教育培训。开展全员安全生产规章制度和操作规程培训，从根本上提高员工安全意识，杜绝违章违规作业。聘请专家帮助企业建立全员责任制并明确各岗位的责任人员，设置安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，

  2.安全措施方面。经现场检查，事发后铁岭树芽养殖有限公司针对作业现场存在的问题，做了认真的整改。

  五、事故发生地人民政府及有关部门事故防范和整改措施落实情况

  铁岭经济技术开发区管委会认真吸取“8·21”事故教训，举一反三，落实地方党政领导干部安全生产责任制。

  铁岭经济开发区农业发展服务中心在事故发生后，组织全员认真学习安全生产知识和相关法律法规，提高人员素质，提升安全生产执法力度，进一步对辖区内的涉农企业开展指导并督促企业严格落实企业主体责任，对存在的安全生产风险隐患等问题进行认真排查整改。

  六、评估结论：

  评估组通过铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司“8·21”一般机械伤害事故整改报告。

  铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司“8·21”一般机械伤害事故评估组

  2024年6月5日