2023年9月13日10时左右，辽宁北祥重工机械制造有限公司员工张振远在为立式机床设备校油时，不慎从立式机床上坠落，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约140万元。

  事故发生后，经铁岭市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭市应急管理局、铁岭市总工会、铁岭市公安局为成员的事故调查组，同时邀请市纪委监委同志参加事故调查。

  调查组通过调查，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和事故防范措施,形成了《铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查报告》，并提交铁岭市人民政府审核批复。市政府于2023年11月1号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查结案的批复》（铁政[2023]63号），批复同意事故调查报告。依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》的相关规定,铁岭市应急局会同有关部门组成铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故评估组，对事故责任追究和整改措施落实情况进行评估,形成《铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故整改落实情况评估报告》。

  一、评估工作组织及开展情况

  2024年5月20日，依据《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，市应急局会同市总工会、市公安局，采取听取汇报、调阅事故档案、现场核查及质询的方法，开展评估工作。对事故整改措施落实情况进行全面评估。

  （一）评估组成员

  组长：市应急局局长于洪江

  副组长:市应急局副局长杨春新

  组员：市应急局调查统计科科长夏冰

  市总工会劳保部部长徐颖

  市公安局内保支队科长李旭

  市应急局主任科员周吉

  （二）评估内容

  1.事故归档、备案及公布的情况；

  2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

  3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

  4.事故责任单位防范和整改措施落实情况；

  5.形成评估意见

  （三）评估方法

  1.听取铁岭树芽养殖有限公司整改措施落实情况及安全生产现状；

  2.调阅铁岭树芽养殖有限公司责任人员的责任追究落实情况；

  3.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

  二、事故归档、备案及公布的情况

  铁岭市应急管理局对事故调查卷与处罚卷进行了归档，共分3卷，于2024年1月10日在铁岭市政府官方网站对政府批复和事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

  三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

  事故调查报告共对1个事故责任单位、4名责任人、1个主管部门提出了处理意见，现已全部执行到位。

  （一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

  1、在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

  工人张振远，安全意识淡薄，忽视自身安全，在需要到立式机床走台上进行登高作业时未佩戴安全带，没有防止张振远坠落的安全措施进行保护，导致踏板脱落时张振远直接坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。鉴于张振远在事故中已死亡，免予追究其责任。

  2、建议给予行政处罚人员（2人）

  白赛楠，北祥重工公司安全生产主要负责人，未组织制定本单位安全生产操作规程，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除立式车床临时踏板不牢固这一事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币贰万壹仟陆佰元整。

  违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，对事故迟报负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定，建议给予上一年年收入的60%的罚款，即人民币叁万贰仟肆佰元整。

  铁岭市应急管理局按照法定程序对辽宁北祥重工机械制造有限公司安全生产负责人白赛楠进行立案处理，于2023年11月1日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2023〕调查5-2号），对其合并处罚伍万肆仟元整的行政处罚，2023年11月13日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2023〕调查5-2号），2023年11月15日白赛楠按照足额缴纳了罚款。

  鲁学习，北祥重工公司安全员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未能制止和纠正张振远在未取得《特种作业人员资格证》和未佩戴安全带的情况下进行登高作业，对事故发生负有安全管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条，铁岭市应急管理局按照法定程序对辽宁北祥重工机械制造有限公司安全员鲁学习进行立案处理，于2023年11月1日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2023〕调查5-3号），对其处以上年度收入20%罚款的行政处罚（合计柒仟贰佰元整），2023年11月13日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2023〕调查5-3号），2023年11月15日鲁学习按照足额缴纳了罚款。

  （二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

  辽宁北祥重工机械制造有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查不到位，安全生产培训教育不到位，登高作业人员未取得特种作业人员相应资格证，监督教育从业人员按照使用规则佩戴安全防护用品（安全带），导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，铁岭市应急管理局按照法定程序对辽宁北祥重工机械制造有限公司进行立案处理，于2023年11月1日对其下达了《行政处罚告知书》（（铁）应急告〔2023〕调查5-1号），对其处以伍拾万的行政处罚，2023年11月13日下达了《行政处罚决定书》（（铁）应急罚〔2023〕调查5-1号），2023年11月15日辽宁北祥重工机械制造有限公司按照足额缴纳了罚款。

• 对相关移交纪委监委处理意见的落实情况（2人）

  铁岭经济技术开发区应急管理局，对北祥重工公司安全检查不细致，未能及时发现登高作业人员未取得特种作业人员资格证等安全隐患，建议由纪委监委予以组织处理。铁岭经济技术开发区纪检组于2024年2月6日给予铁岭经济技术开发区应急管理局全区通报批评。

  吴昊，男，铁岭经济技术开发区应急管理局局长，给予谈话提醒组织处理。

  四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

  （一）辽宁北祥重工机械制造有限公司整改评估情况

  1、安全培训方面。辽宁北祥重工机械制造有限公司针对“9·13”事故，开展了全员安全生产整改会议。该公司针对“9·13”事故开展了全员安全教育培训。开展全员安全生产规章制度和操作规程培训，从根本上提高员工安全意识，杜绝违章违规作业。聘请专家帮助企业建立全员责任制并明确各岗位的责任人员，建立健全安全生产教育和培训档案，按照安全生产法相关规定组织需要进行登高作业的作业人员取得特种作业人员操作证。

  2.安全措施方面。经现场检查，事发后辽宁北祥重工机械制造有限公司针对作业现场存在的问题，做了认真的整改。

  五、事故发生地人民政府及有关部门事故防范和整改措施落实情况

  铁岭经济技术开发区管委会认真吸取“9·13”事故教训，举一反三，落实地方党政领导干部安全生产责任制。

  铁岭经济开发区应急管理局在事故发生后，组织全员认真学习安全生产知识和相关法律法规，提高人员素质，提升安全生产执法力度，进一步对辖区内的机加企业开展指导并督促企业严格落实企业主体责任，对存在的安全生产风险隐患等问题进行认真排查整改。

  六、评估结论：

  评估组通过铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故整改报告。

  铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故评估组

  2024年5月22日