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　　同意公开

　　铁医保函﹝2021﹞28号

　　关于政协八届四次会议第841004号提案的回复

中国农工民主党铁岭市委员会：

　　您提出的《为进一步加快便民利民，应进一步改善医保服务的建议》收悉，现答复如下：

　　首先，非常感谢您们对我市医疗保障事业的关心和支持。

　　市医疗保障局对《为进一步加快便民利民，应进一步改善医保服务的建议》办理工作高度重视，几次组织召开包括我局各科室和市医疗保障事务中心相关业务人员在内的专题会议，专题对建议内容逐条进行了学习、梳理，并逐项提出落实和办理措施。

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。做好医疗保障工作，对于保障改善民生、提高人民健康水平、不断满足人民群众日益增长的美好生活需要具有重要意义。一直以来，铁岭市医保系统以“群众需求”为出发点，以“群众满意”为落脚点，积极回应社会关切，在优化办事流程、落实医保政策、加强信息化建设水平、确保基金安全、打击骗保力度上不断发力，持续提高服务质量和服务水平。

　　虽然我市的医疗保障服务事业随着经济社会的建设而不断发展，但由于受起点低、地区差异大、经济水平制约等客观因素的影响，现有的医疗保障服务水平距离人民群众的期望还有一定的差距。就像您在提案中所指出的：在集中缴费期，群众排队缴费，不仅造成了群众的不便，增加了银行的业务量，而且也给疫情防控带来了一定的压力。对于这种情况，确实需要包括网络缴费在内的多种缴费方式相结合，让医保缴费更快捷，更便民。为了切实解决这一民生热点，我们从2020年年末启动了我市医保系统的信息化建设工作，力争通过对现有的信息系统的升级改造，力争在营商环境、优化服务等方面进一步改善医保信息系统，以达到便民利民的目的。现在，信息化建设已经进入了优化升级阶段，《铁岭市医疗保障局》微信公众号已经可以实现业务查询功能；8月1日以后参保人可以通过微信公众号进行异地长期居住备案，在9月30日以后，可以通过微信公众号缴纳医保费用。我们在实现参保群众掌上办、指尖办，做到数据多跑路，百姓少跑腿的道路上，又前进了一大步。在此基础上，2021年我们将会进行国家新医保信息化建设工作，届时，将全面按照国家、省要求与上级无缝对接。

　　关于您在提案中指出的：“建议全面取消医疗保险转诊程序。在现实生活中，有太多的参保患者因为无法开具一纸转诊单而得不到最优的诊疗，或降低了报销比例。” 省、市两级政府高度重视异地就医工作，连续三年将其纳入政府重点工作任务和绩效考核指标。2020年，省医保局连续下发了三个异地就医工作重要性文件，分别是《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2020〕9号）、《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算经办规程的通知》（辽医保发〔2020〕10号）和《关于完善服务提质增效 全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号），这是省医保局成立后出台的异地就医三个主体文件。我市按照省文件要求，起草了《关于加强医疗保险异地就医结算管理的通知》（铁医保发〔2021〕1号）（文件附后）并已下发，于6月1日起开始执行。文件对我市转诊转院政策有明确的规定。首先，关于转诊转院能否取消问题。一是省9号文件第七条明确规定“参保人员异地就医前应申请办理备案。异地转诊转院人员，由参保地经办机构委托符合规定的定点医疗机构，为其提供转诊转院证明时同步办理备案手续。”二是如果取消转诊转院，参保患者多数去市外就医，会影响我市医疗机构发展，造成医保基金严重流失。其次，异地就医的相关文件，也明确了为参保人提供如下转诊转院方面的便利。一是制定了转诊住院病种目录，共196个病种，主要以我市最高诊疗能力的医疗机构不能治疗的疾病和不能开展的项目为主，符合病种目录内的疾病定点医疗机构可依据确诊病历直接为参保人员办理转院。二是不符合病种目录的疾病，确因我市医疗技术或诊疗设备等原因不能确诊或不能治疗的疾病，由定点医疗机构出具证明转诊。三是为临时外出人员在医保经办机构直接办理异地备案。四是异地转诊住院只转到所在市（省），不再规定具体定点医院。五是落实市域内无异地，取消市域内转诊转院。六是恶性肿瘤等12种大病患者，年度内多次治疗只需办理一次转院。七是规范了异地急危重病抢救标准，异地急危重病抢救按照本市最高等级医疗机构支付标准执行。目前我市的转诊程序都要严格按照上述文件规定执行，这样既能方便患者在异地转诊转院就医，又能按上级机关要求严格管理转诊转院行为，保障医保基金运行安全。在实际操作过程中，因有部分参保人由于对相关转诊文件规定不了解，对转诊程序不清楚，导致转诊手续等资料不齐全不规范，延长了转诊的办理时间。对于此问题，我们将继续加大宣传力度、做好解释工作，增加参保人的满意度。

　　同时，铁岭市卫生健康委员会基层科也针对提案所涉及的内容进行了认真研究，并做出了如下答复：分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。某种意义上说，分级诊疗实现之日就是医改成功之时。2019年我市首先在铁岭县、昌图县，实施了“大病不出县”两年行动计划暨县域医共体建设。两个县医共体框架基本构建，县乡两级上下转诊模式基本建立，但转诊数量较少。2020年10月份我市全面启动了“大病不出县”两年行动计划暨县域医共体建设。今年将进一步加强医共体内内涵特别是信息化建设，紧紧围绕分级诊疗的目标，积极推进医共体成员之间双向转诊，不断优化就医秩序，努力构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，使双向转诊工作不断完善发展。

　　关于您在提案中指出的：“要通过信息化建设、开展智能审核、提升医保人员专业素养等方式共同加强基金监管，确保基金安全”的建议，我们也深表赞同。习近平总书记曾经批示强调：“勿使医保基金成为‘唐僧肉’任由骗取，要加强监管”，可以说，守护医保基金安全，促进医保基金有效使用，是一项非同寻常的政治任务，是医保人义不容辞的责任。

　　一、在开展智能审核方面，2021年，我们在推进实现医保智能监管，提升监管效能方面做了大量工作。2021年1月，初步建成我市医保智能审核信息系统，设置了审核管理、综合查询、统计分析、系统设置、权限管理、大屏展示等功能模块，嵌入智能审核规则400多项，对应的明细规则有80000多条，投入市、县两级医保经办机构使用。几个月来，多次调整、增补、完善智能监控知识库和规则库。实现了对违反限制性药品使用、分解住院、重复住院、低标准入院、违反药品使用说明等行为的智能审核和预警提示。此外，当前还在结合全国统一的医疗保障信息平台建设进度和总体要求，加快推进我市医疗保障智能监管子系统建设。计划到2023年年底前，逐步实现电子病历传输存储、人脸识别、远程监控、智能审核、数据筛查等数字化、智能化监管系统建设，推动医疗保障费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。

　　二、在提升医保人员专业素养方面，我们主抓了两方面的工作，一方面是医保从业人员的培训，另一方面是医保管理相对人的培训。

　　一是在从业人员培训方面，我们分别在党风廉政建设、业务技能、常识、礼仪等方面，按相关培训计划，进行长期的、立足实际工作的、达标性的培训。各业务科室根据本科室的业务需求和业务特点，进行定期综合业务技能培训， 同时主动走进基层培训，积级组织联合税务、教育局走进学校对学生参保政策待遇进行宣传，并发放宣传单。同进走进社区，对社区人员进行面对面宣传，发放宣传手册。深入县区，对“两定机构”人员进行培训。进一步提升医保政策辐射面。在党风廉政建设等方面，根据年初制定的干部培训计划，2020年培训了20次，2021年《医保干部大讲堂》计划培训21堂，内容涵盖党建、意识形态、政策法规、工作常识等，旨在把医保队伍打造成为开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能干的担当善为的医保人。

　　二是在医保管理相对人培训方面，按照国家、省医保部门统一部署，我们在2019年、2020年、2021年连续三年开展打击欺诈骗保、维护基金安全的集中宣传月活动。向定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各界集中宣传医保法律法规、政策文件、待遇标准、经办服务事项等。尤其在2021年，我们把宣传和培训工作贯穿全年医保监管检查过程当中，以此提升医保人员专业素养。实现监督检查“全覆盖”的过程，也是全年宣传和培训的过程。全市医疗保障系统以国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》出台为契机，重点宣传《条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定。市、县两级医保部门，通过组织宣讲小组等方式，系统宣传解读《条例》，通过深入浅出的普法解读，确保经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员等及时了解《条例》实施日期，违法条款设定，行政处罚标准等约束和规范的内容，同时使得管理相对人准确理解承担的责任义务，能够提高法律意识，自觉对标，遵纪守法。在集中宣传的同时，采取灵活方式，主动告知群众医保举报投诉电话等举报渠道，宣传举报奖励办法，鼓励群众积极参与医保基金监管工作，充分发挥社会监督作用；宣传展示两年多来我市打击欺诈骗保工作成果以及典型案例，通过线上线下多种途径，加大曝光力度，持续加强震慑，增强群众对欺诈骗保行为的识别能力。

　　在工作中，通过这些举措，我们切实提升了医保从业人员、医保管理相对人的专业素养，形成了全社会积极配合、共同参与医保工作的良好氛围。在下一步的工作中，我们将一如既往的把提高工作人员的专业素养做为一项重要的工作内容，打造更加专业、敬业的医保队伍。

　　最后，再一次感谢您对医保工作的关注和理解，我们将认真总结、积极探索，继续为做好人民满意的医保服务而不懈努力。

　　铁岭市医疗保障局

　　2021年5月12日

　　附：

　　关于加强医疗保险异地就医结算管理的通知

各县（市）区医疗保障局、市医疗保障事务服务中心、各相关定 点医疗机构、中国人民健康保险股份有限公司铁岭中心支公司：

　　为加强我市医疗保险异地就医管理，促进异地就医服务提质 增效，按照《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的 通知》（辽医保发〔2020〕9 号 以下简称“9 号文”）和《关于完善服务提质增效 全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13 号 以下简称“13 号文”）要求，结合我市医保工作实际，现将相关问题进一步明确如下，请遵照执行。

　　一、异地就医备案范围

　　在“9 号文”规定的异地就医备案范围基础上，增加临时外出住院人员、异地急危重病抢救人员，并明确自主择业军转人员异 地就医备案规定。

　　（一）临时外出住院人员：临时外出期间因病需在异地定点 医疗机构住院治疗，由个人申请，经医保经办机构登记备案后， 转市域外医保定点医疗机构就医住院的参保人员。

　　（二）异地急危重病抢救人员：在市域外医疗机构发生急危 重病抢救的参保人员。

　　（三）自主择业军转人员在异地工作或居住，有当地个人名下产权住房、已取得当地居住证或异地工作证明可申请异地备案。

　　二、优化完善备案管理

　　（一）市域内无异地。市域内无需办理异地安置退休人员、 异地长期居住人员、常驻异地工作人员异地备案；市域内无需办 理转诊转院备案，参保患者根据病情需要选择全市医保定点医疗 机构就医，按照医疗机构级别和相关政策报销。

　　（二）备案办理。参保人员异地就医前应申请办理备案。一是异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员由参保地经办机构办理备案手续。二是异地转诊转院人员，由参保地经办机构委托符合规定的定点医疗机构，为其提供转诊转院证明时同步办理备案手续并上传省部信息平台。三是临时外出住院人员由参保地经办机构直接办理备案手续，无需医疗机构提供证明材料。四是拓展异地就医备案服务渠道。按照《辽宁省加快推进全省一体化在线政府服务平台建设实施方案》（辽政发〔2019〕

　　5 号）要求，加快推进将异地就医备案纳入全省政务服务“一网通办”，推广通过微信服务、APP、官方网站等渠道提供线上备案服务。全面开展跨省异地就医国家平台线上备案联调测试，实现通过国家异地就医备案小程序和国家异地就医结算系统业务协同管 理模块提供线上备案服务。

　　（三）推行承诺补充制。参保地经办机构为参保人员办理异 地备案，材料不齐全时可采取承诺补充。即签订承诺书，承诺在 十日内按要求及时补充相关材料，可允许先予备案。未按承诺书 约定时限补充材料的，即时取消备案。手工报销的可先行受理报 销材料，待材料补充齐全后再进行审核结算拨付。发生直接结算 医疗费用的予以追回，并将其列为医保失信人员，依情节给予一 定时期内暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构医保结算及 限制办理异地就医备案等处理。

　　（四）办理时限。异地就医备案工作日随时办理，即时办结。因节假日等原因未及时办理备案的，应在五个工作日内办理异地备案手续。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员的备案生效后，一年内不得变更或取消，待遇有效期内回参保地定点医疗机构就医的，按照市域外转诊转院临时外出政策执行。已经办理异地备案的参保人因节假日等原因未能及时办理取消备案的应在五个工作日内办理取消异地备案手续。异地备案有效期内，申请变更或取消，如果在备案有效期内没有发生费用， 可依照申请办理。

　　异地转诊转院人员备案有效期为一年，当次有效。备案有效 期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均属 于有效备案。

　　（五）大中专院校参保学生法定假日、公休日、寒暑假、休学期间在户籍地或实习期间在实习地，因住院发生的符合医保基 金支付的医疗费用按参保地同等级医疗机构支付标准执行。

　　三、转诊转院政策

　　（一）符合《铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目 目录》的参保人员，可由参保地经办机构依据确诊病历等相关材 料直接为参保人员办理转诊转院备案，无需具有转诊转院资格的 医疗机构出具转诊证明；也可由具有转诊转院资格的医疗机构依 据确诊病历等相关材料为参保人员办理转诊转院备案。

　　（二）不符合《铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项 目目录》的参保人员，确因我市医疗技术或诊疗设备等原因不能 确诊或确诊不能治疗的疾病，由具有转诊转院资格的定点医疗机 构出具证明办理备案。

　　（三）职工医保市域外转诊转院起付标准 1250，在职支付比例 70%，退休支付比例 75%；大额补充医疗保险支付比例 80%。

　　（四）城乡居民医保市域外转诊转院起付标准 2000，支付比例 50%。

　　（五）参保人员因恶性肿瘤，尿毒症，器官移植，系统性红 斑狼疮，原发性骨髓纤维化，骨髓异常增生综合症，原发性血小 板减少症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，白血病， 再生障碍性贫血，血友病等重大疾病需要转外就医的，年度内只 需办理一次转院。

　　患有恶性肿瘤（白血病）住院治疗的参保人员，年度内只收 取一次起付线；如年度内在市域内和市域外均住院治疗，分别按首次入院标准收取一次起付线。

　　（六）参保人员对定点医疗机构转诊转院结论存在异议的， 可在三个工作日内向经办机构提出，经办机构应组织专家合议， 于五个工作日内出具最终结论。

　　（七）对具有转诊转院资格的医疗机构管理

　　1.     《铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目目录》和《铁岭市具有转诊转院资格的定点医疗机构名单》根据医疗技术 水平等情况进行动态调整。

　　2.     各级医保经办机构要强化对本地定点医疗机构转诊转院医疗行为的管理，按照转诊转院相关要求，通过组织专家集体评议， 对定点医疗机构转诊转院的合理性和规范性及有关争议事项进行复核，将评议结果与定点医疗机构资金结算、医保等级评定相关联，并纳入定点医疗机构服务协议。

　　3.     具有转诊转院资格的定点医疗机构要指定专门医保管理部门负责办理异地转诊转院业务，要以参保人病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务，严格掌握转外标准,杜绝“带金办、人情办”等问题。要按照《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算经办规程的通知》（辽医保发〔2020〕10 号）规范程序为参保人员办理转诊转院手续，并同步在医保系统办理备案。同时，建立转诊转院登记制度，实行逐人登记，接受医疗保险经办机构审查和考核。

　　4.     具有转诊转院资格的定点医疗机构上传转外患者信息必须准确有效,转外就医信息必须由专人负责且实名上传。由于特殊原因转出医院未及时上传转外信息,经具有转诊转院资格的定点医 疗机构核准认定后说明情况,可以延时上传。

　　（八）各级医疗保障部门对定点医疗机构不做转诊人次、转 诊总金额等指标限制，对合理的转诊转院医疗费用要安排足额基 金预算予以保障。

　　四、临时外出住院

　　（一）参保人员临时外出前或临时外出期间因病需在异地定 点医疗机构住院治疗时，由个人提出申请，或可通过线上及电话 等方式经医保经办机构备案后，直接结算。参保人办理临时外出 住院时，医保经办机构要做到即时办理，并将登记信息上传至转 外人员信息库。

　　（二）临时外出住院待遇标准

　　职工医保起付标准 2000，在职支付比例 55%，退休支付比例

　　60%；职工大额补充医疗保险支付比例 65%。

　　居民医保起付标准 3000 元，支付标准 35%。

　　（三）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工 作人员在异地备案有效期内，因临时外出住院，需到参保地经办 机构办理备案。

　　（四）不符合转诊转院和临时外出住院情形的其他异地住院 就医费用参照临时外出住院政策报销。

　　五、异地急危重病抢救

　　（一）参保人在异地突发急危重病，符合《基本医疗保险急 危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（以下简称《急危重病种标准》）时，可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前，凭 病历等材料申请办理备案并直接结算。

　　（二）暂无法确定是否符合《急危重病种标准》的，或《急 危重病种标准》范围外的其它急危重病，参保人员可向参保地经 办机构提供病历等材料提出申请，经参保地经办机构组织专家合 议后出具结论，符合我市急危重病认定标准的予以手工报销。市 直及各县（市）区经办机构须组织建立急诊专家库，在二十个工 作日内完成合议，如有特殊情况，可延长十个工作日。

　　（三）急危重参保人员需紧急转外就医进行救治的经转诊转 院医疗机构同意,可先实施异地医疗救治,转外就医手续应在五个 工作日内补办齐全。

　　（四）市域外急危重病抢救医疗费用参照本市最高等级医疗 机构支付标准执行。

　　六、扩大异地就医结算范围

　　（一）确保异地就医各项基金（资金）全部直接结算。

　　重点针对医疗救助资金、城乡居民大病保险等尚未实现直接结算的基金（资金）类别，进一步完善经办规程，做好资金归集， 切实实现基本医保、城乡居民大病保险、职工大额补充保险、医疗救助、公务员补助等各项基金（资金）本地和异地“一站式”

　　“一窗口”直接结算。

　　（二）推进门诊费用异地就医直接结算。巩固完善职工医保 个人账户省内就医购药直接结算，确保已公布的门诊费用直接结 算两定机构可提供门诊费用直接结算服务。市域内及省内异地就医高值药品门诊费用、省内异地就医住院前急诊救治门诊费用实 现直接结算。按照省门诊费用跨省直接结算工作安排，完成门诊 费用跨省结算信息系统改造，接入国家异地就医管理系统，实现 门诊费用跨省直接结算。

　　（三）扩大异地就医定点医药机构覆盖范围。2021 年 6 月底前实现符合条件的定点医药机构全覆盖。

　　（四）积极推进生育医疗费用异地就医直接结算。按照省统 一安排部署，比照基本医疗保险异地就医直接结算管理模式，积 极推进将生育医疗费用纳入异地就医直接结算范围。

　　七、提升异地就医经办服务质量

　　（一）进一步规范手工报销。各级医保经办机构要严格按照

　　《辽宁省医疗保险异地就医经办规程（2020 年版）》（以下简称《经办规程》）要求做好异地就医经办工作，不再转发。要建立健全手工报销清单制度，手工报销材料要严格以《经办规程》规定内容为上限标准，不得要求参保人员提供超《经办规程》规定的材料，取消不必要的证明和盖章，手工报销材料要一次性告知， 并通过媒体、网络、告示、海报等方式进行公示，确保服务对象知悉。提高手工报销工作效率，缩短办理时限，手工报销时间不得超过二十个工作日，如遇特殊情况，经办机构应在提前告知报销单位或个人并征得其同意的情况下，可延长十个工作日办结。

　　（二）做好信息系统改造。市医保经办机构要做好相关医保 信息系统改造和经办流程制定，开展全市经办系统业务培训，指 导各县（市）区经办机构做好异地就医经办工作。

　　（三）进一步提升异地就医服务水平。结合全市“人人都是 营商环境，个个都是开放形象”主题活动安排，强化全市医疗保 障系统经办人员宗旨意识、公仆意识和服务精神，提升业务素质 和工作能力，落实“好差评制度”，推广容缺后补方式，强化业 务协同管理，真正把方便让给群众，把“麻烦”留给自己，全力 打造办事方便的营商环境。

　　八、工作要求

　　（一）强化责任担当，确保政策落地。异地就医结算服务涉 及参保群众切身利益和感受，省、市两级政府高度重视，连续三 年将此项工作列入省、市政府重点工作任务。省局 2021 年 6 月后将对各市异地就医结算管理工作进行综合考评。各县（市）区医 保行政部门、各级医保经办机构、定点转诊转院医疗机构要切实 提高政治站位，强化责任意识，明确责任主体，优化经办服务规 程，切实提升异地就医结算服务便利性，不断增强参保群众的幸 福感、获得感、满足感。

　　（二）坚持问题导向，持续提质增效。各县（市）区医保行 政部门、各级医保经办机构及定点转诊转院医疗机构要严格按照 文件要求，及时优化医保各项经办流程，在规定的时限内全部落实到位，逐步提高异地就医直接结算率，年底前力争达到 80%，2022年底前实现“应结尽结”。同时，要畅通群众申诉渠道，建立台 账管理制度，及时受理并跟踪解决异地就医相关各类问题，市医 保局将定期汇总受理问题并进行通报，各县（市）区医保行政部 门、各级医保经办机构及定点转诊转院医疗机构要及时办理和反馈市医保局交办的申诉事项，做到件件有着落，事事有回音。 此文件自 2021 年 5 月 11 日起试行，待正式文件下发后此文件自动废止。以往所发与此文件不符的按照此文件执行。其他未尽事宜按照《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的 通知》（辽医保发〔2020〕9 号）执行，遇国家、省政策调整， 按国家、省政策执行。