各县（市）区医疗保障局、财政局：
为贯彻落实2021年《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，根据《辽宁省医保局、辽宁省财政厅关于推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作的通知》（辽医保〔2021〕111号）要求，进一步解决参保人员异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，经研究决定开展门诊慢特病相关治疗费用异地直接结算工作，现就有关事项通知如下：
一、工作目标
2022年6月底，每个县（市）区至少确定1家定点医疗机构提供门诊慢特病相关费用异地直接结算服务，在此基础上，逐步推进其他门诊慢特病相关费用异地就医直接结算或依托国家跨省异地就医管理子系统线上手工报销。
二、覆盖范围
（一）人群范围
门诊慢特病异地就医直接结算主要覆盖已在我市完成相应门诊慢特病待遇资格认定，且按规定办理了异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员等长期异地就医备案的参保人员。
异地参保来我市就医人员，须在参保地办理完异地就医备案手续，并经参保地医保经办机构认定可正常享受门诊慢特病待遇资格，部分门诊慢特病病种相关治疗费用可在我市定点医疗机构实行异地就医直接结算。各县（市）区经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息，及时上传省及国家异地就医管理子系统，以便就医地定点医疗机构及时获取并开展相应的诊疗结算服务。
（二）门诊慢特病病种名称和代码
参照国家医疗保障信息业务编码标准中门诊慢特病病种代码及病种名称，首批纳入门诊慢特病异地就医直接结算的病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗（对应业务编码标准中的恶性肿瘤门诊治疗）、尿毒症透析（对应业务编码标准中的透析）、器官移植术后抗排斥治疗（对应业务编码标准中的肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗）等5个门诊慢特病（详见附件2）。
（三）定点医疗机构范围
各县（市）区经办机构在开通门诊费用异地就医直接结算且完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构中，优先选取诊疗水平高、管理规范的，经过必要的系统改造和充分测试后，上传定点医疗机构及门诊慢特病病种信息，开展门诊慢特病异地就医直接结算（详见附件1）；适时我市将其他符合条件且有意愿的定点医疗机构纳入到门诊慢特病病种相关治疗费用异地就医直接结算定点医疗机构范围。
三、工作内容
（一）规范就医结算政策
门诊慢特病相关费用异地就医直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称。我市参保异地长期居住人员，在居住地定点医疗机构就医时，执行居住地的就医流程、支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）、服务规范及有关规定，执行我市基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额的相关政策。据实结算及限额管理的病种，按照我市相关规定执行。就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，按参保地相关规定执行。
异地参保来铁就医人员，在我市定点医疗机构就医时，执行我市的就医流程、支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）、服务规范及有关规定，执行参保地的基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额的相关政策。
（二）统一就医结算规则
定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地就医人员提供门诊慢特病相关费用直接结算服务时，应专病专治，合理用药。门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算，同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他费用按普通门诊费用分开结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。定点医疗机构结算成功后要在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别（普通门诊或门诊慢特病）。
（三）落实就医监管职责
各县（市）区经办机构要将门诊慢特病费用异地就医直接结算纳入本地定点医疗机构协议管理，指导定点医疗机构做好相关结算服务，落实就医地监管职责，创新监管手段，引导定点医疗机构规范医疗服务，严厉打击欺诈骗保行为，防范基金风险。
（四）做好资金预付和清算
门诊慢特病相关费用异地就医直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算，按照我市异地就医住院费用直接结算管理规定及流程统一预付和清算。
四、工作要求
（一）高度重视，加强领导
推进门诊慢特病异地就医直接结算是今年《政府工作报告》提出的重要任务之一，各县（市）区务必提高认识，加强领导，压实责任，将此项工作作为“为群众办实事”的重点工作抓紧抓实，不折不扣地按时完成各项工作任务。市财政局要会同市医保局按要求做好预付资金和清算资金的收付款工作，做好经费保障工作，支持异地就医直接结算重点任务落地。
（二）强化宣传，做好引导
各县（市）区要加强宣传培训，正面引导社会舆论。利用网络、报刊、电视、广播等媒体，做好政策宣传解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。如遇重大问题，请及时反馈市医疗保障局、财政局。
五、本通知自2022年7月1日起执行。
附件：1.铁岭市门诊慢特病试点病种相关治疗费用异地就医直接结算首批试点医疗机构名单
2.铁岭市门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算试点病种表
铁岭市医疗保障局 铁岭市财政局
2022年6月30日
（主动公开）
附件1：
铁岭市门诊慢特病病种相关治疗费用异地就医直接结算定点医疗机构名单
| 序号 |
名称 |
医保等级 |
所在区域 |
| 1 |
铁岭市中心医院 |
三级 |
铁岭市银州区 |
| 2 |
铁岭市中医医院 |
三级 |
铁岭市银州区 |
| 3 |
辽宁省健康产业集团铁煤总医院 |
三级 |
调兵山市 |
| 4 |
铁岭市银州区医院 |
二级 |
铁岭市银州区 |
| 5 |
铁岭县中心医院 |
二级 |
铁岭市银州区 |
| 6 |
开原市中心医院 |
二级 |
开原市 |
| 7 |
开原市中医医院 |
三级 |
开原市 |
| 8 |
开原市维康医院 |
二级 |
开原市 |
| 9 |
开原市新光明医院有限公司 |
二级 |
开原市 |
| 10 |
昌图县中心医院 |
二级 |
昌图县 |
| 11 |
昌图县第二医院 |
二级 |
昌图县 |
| 12 |
西丰县第一医院 |
二级 |
西丰县 |
| 13 |
清河区医院 |
二级 |
清河区 |
附件2：
铁岭市门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算病种表
| 序号 |
病种代码 |
国家病种类别 |
对应我市病种名称 |
| 1 |
M03900 |
高血压 |
高血压 |
| 2 |
M01600 |
糖尿病 |
糖尿病 |
| 3 |
M00500 |
恶性肿瘤门诊治疗 |
恶性肿瘤门诊治疗 |
| 4 |
M07801 |
慢性肾功能衰竭 |
血液透析 |
| 腹膜透析 |
| 5 |
M08301 |
器官移植抗排异治疗 |
肾移植抗排斥治疗 |
| 6 |
M08302 |
骨髓移植抗排斥治疗 |
| 7 |
M08303 |
心移植抗排斥治疗 |
| 8 |
M08304 |
肝移植抗排斥治疗 |
| 9 |
M08305 |
肺移植抗排斥治疗 |
| 10 |
M08306 |
肝肾移植抗排斥治疗 |
