各县（市）区医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：
现将《铁岭市门诊慢特病经办服务规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。
铁岭市医疗保障局
2023年1月28日
（主动公开）
铁岭市门诊慢特病经办服务规程（试行）
第一章 总 则
第一条 为做好全市门诊慢特病经办服务工作，保障参保人员方便快捷地享受门诊慢特病待遇，根据《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保〔2022〕17号）、《辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）》（辽医保〔2022〕79号）、《关于规范铁岭市门诊慢特病保障制度的通知》（铁医保〔2022〕72号）要求，结合全市经办服务实际，制定本规程。
第二条 本规程用于规范全市医保经办机构开展门诊慢特病资格认定和就医结算管理等相关经办服务工作。
第三条 全市各级医保经办机构应按照本规程要求，进一步完善优化门诊慢特病服务流程和医疗保障信息系统，扩大门诊慢特病费用直接结算范围，做好省内异地认定互认工作。
第二章 资格认定
第四条全市各级医保经办机构负责门诊慢特病资格认定组织实施工作，原则上按月开展资格认定业务。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种，应随时受理，3个工作日内办结；其他病种在每月月底前办结。门诊慢特病病种认定，应采用省医保局制定的全省门诊慢特病病种目录范围内的病种名称及对应编码。
第五条全市各级医保经办机构确定承担门诊慢特病资格认定的医疗机构，实行准入制管理，统一公布机构名单及认定病种（附件3）。承担门诊慢特病资格认定的医疗机构应为二级及以上定点医疗机构，包括综合医院以及传染病、精神病、妇儿等专科医院，具备开展门诊慢特病资格认定所需的必要条件。
第六条按照统一管理、分级负责、规模合理、科学择优的原则建立我市门诊慢特病资格认定专家库，一名临床医生可以担任多个病种的资格认定专家。各县（市）区通过病种相关专业医师自愿报名、所属定点医疗机构推荐、医保经办机构审核登记的方式，形成各县（市）门诊慢特病资格认定专家库，并向市级医保经办机构备案。市级医保经办机构逐步建立全市共享的门诊慢特病资格认定专家库。
第七条 根据参保人员资格认定所在地区与参保地关系，门诊慢特病资格认定分为参保地认定和异地认定。参保人员在医保关系所在的地区内进行认定，省内长期居住人员可以选择在备案的就医地进行省内异地认定。省外长期居住的参保人员，具体认定方式由参保地提供，按照便民利民原则确定。
第八条 认定所需材料包括身份证明材料、《辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表》（以下简称《申请表》，附件1）、以及申请病种认定所需的相关医疗证明材料。相关医疗证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可为门诊病历及诊断证明（原件加盖有效专用章）。
第九条 门诊慢特病资格认定实行初审和复核两级认定制度。初审由承担门诊慢特病认定的医疗机构按照本地区医保经办机构统一安排，组织专家库成员承办；复核由定点医疗机构所在地区的医保经办机构办理。
第十条 门诊慢特病资格认定按照申请、受理、初审、复核、认定结果登记、申诉等相关流程办理。
（一）申请。参保人员患有参保地政策范围内病种的，可以自愿申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请人或代办人持有效身份证件，将资格认定所需材料提交给承担门诊慢特病认定的医疗机构，每个病种单独申请。
（二）受理。承担门诊慢特病认定资格的医疗机构，协助申请人填写《申请表》，对申请人申请材料进行核验，符合要求的予以受理，材料不足的及时通知相关人员补齐。
（三）初审。受理门诊慢特病认定资格的医疗机构，组织专家库成员根据全省门诊慢特病认定标准及《辽宁省门诊慢特病病种认定材料》（附件2）对申请材料进行初审，在《申请表》上提出书面认定意见（至少为两名专家的一致意见）。初审通过的，经专家签字、加盖医保部门专用章后，将认定结果及相关证明材料提交医保经办机构复核，或以电子文档（扫描图片等）方式通过信息系统上传至医保经办机构进行复核。初审不通过的，应及时反馈申请人，并退还申请材料。
（四）复核。全市各级医保经办机构对认定医疗机构的初审意见进行复核（或者抽检），按时限完成复核。复核通过的，在信息系统中进行认定结果登记，复核不通过的，及时反馈初审医疗机构。
（五）认定结果登记。登记备案使用全省统一的门诊慢特病病种目录中的病种名称和对应编码。受理门诊慢特病认定资格的医疗机构将认定结果通过医保信息系统传递给本地区医保经办机构后由系统默认复核。门诊慢特病认定机构要为参保人员提供认定结果查询。
（六）申诉。对于认定结果有异议的参保人员，可向认定所在地医保经办机构提出申诉。受理申诉的医保经办机构应在5个工作日内给予答复，参保人对医保经办机构答复有异议的可由医保行政部门处理，如补充相关材料的，可进行再次认定。
第十一条 全市各级医保经办机构可以适当简化门诊慢特病病种的认定流程和材料。对于可以随时办理的病种，患者可在出院后到具备认定资格的医疗机构直接办理。申请高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病的参保人员需要集中现场体检，由医保经办机构随机抽取的至少两名专家共同进行。参保人员按规定参加现场体检认定，体检认定所需诊察费用，视为普通门诊医疗费用，可按医保普通门诊统筹相关规定进行结算。因患重病或长期卧床不能参加集中现场体检的，提交二级及以上定点医疗机构出具的相关证明（近两年内的住院病历），视情况由认定医疗机构指派医务人员进行核实查验。
第十二条 全市各级医保经办机构要完善档案管理制度，对门诊慢特病认定的《申请表》及相关诊断证明材料进行归档，保证材料齐全完整，归档后妥善保管。归档工作一般应在第二年上半年完成。本地区可以根据病种认定实际情况，采用电子文档方式进行档案管理。
第十三条 省内长期居住人员，患有参保地政策范围内的病种，优先在备案登记的就医地提出资格认定申请，按规定提供相关材料，由备案登记的就医地按照全省统一标准进行资格认定并管理。省内异地认定结果，各统筹地区互认，由就医地医保经办机构通过医保信息系统传递给参保地医保经办机构后自动生效。各相关部门要完善医疗保障信息系统，满足省内异地门诊慢特病资格认定结果互认需要。
第十四条 鼓励全市各级医保经办机构委托第三方机构，协助做好门诊慢特病认定经办服务工作。
第三章 就医结算
第十五条 原则上全市各级医保经办机构完成门诊慢特病认定结果登记后，参保人员自下月起享受相应病种的待遇。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种，可以在认定结果登记后享受相应待遇；部分重特大疾病病种，可以在认定结果登记后，将认定当年发生的合规医疗费用按规定予以结算。
第十六条 门诊慢特病实行定点就医购药，参保人员在符合规定的定点医药机构就医购药发生的费用，按门诊慢特病相关规定予以结算报销。全市各级医保经办机构对承担门诊慢特病治疗服务的定点医药机构实行备案制管理，逐步增加门诊慢特病治疗定点医药机构，定期公布定点医药机构名单。
第十七条 全市各级医保经办机构应支持门诊慢特病长处方结算，按限额支付的病种在多个定点医药机构就医费用合并计算，积极推进门诊慢特病处方流转。
第十八条 承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构，应按照本地区政策范围内的病种进行门诊挂号分诊，合理诊疗，协助做好医疗费用管理，主动防范参保人员转卖药品或医用耗材。
第十九条 门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备诊疗资格的医保定点医疗机构就医结算，异地就医的应优先选择具备异地直接结算条件的定点医疗机构就医并结算。实现门诊处方流转的统筹地区，可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。
透析患者自行选择一家定点医疗机构就诊，一个自然年度内变更就诊机构不得超过3次，每次变更应在当月治疗结束后进行。
第二十条 门诊慢特病患者在定点医药机构发生的医疗费用纳入医疗保障信息结算系统进行管理，持医保电子凭证或社会保障卡等有效就医凭证直接结算门诊慢特病费用，个人支付按规定由个人承担的部分，其他费用由经办机构与定点医药机构按协议约定审核结算。
第二十一条 全市各级医保经办机构按照异地就医有关规定，为本地参保异地长期居住备案人员办理门诊慢特病异地就医直接结算备案，接收异地参保人员门诊慢特病备案信息，并提供直接结算等服务。
第二十二条 全市参保异地长期居住备案的门诊慢特病患者，因各种原因未能在异地直接结算的医药费用，由个人先行垫付，凭相关结算材料（患者身份证或社会保障卡的原件及复印件、代办人的身份证原件及复印件、门诊收据原件、费用明细及门诊病历等材料）在参保地医保经办机构按属地相关规定报销。
第四章 附 则
第二十三条 全市各级医保经办机构经办管理规定与本规程不一致的，按照本规程规定执行。
第二十四条 本规程由铁岭市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本规程自2023年1月1日起执行。
附件1:辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表
附件2:辽宁省门诊慢特病病种认定材料（试行）
附件3:铁岭市承担门诊慢特病资格认定的医疗机构及认定病种
