附件1：

铁岭市“双通道”定点医疗机构申请表

申请定点

医疗机构名称
申请时间
医疗机构地址
医疗机构

类 型
社会信用代码
登记机关
医疗机构许可证登记号
医疗机构许可证有效期至
发证机关
医保定点时间
医疗机构等级
医疗机构

诊疗科目
法定代表人
主要负责人
联系电话
高值药品备药数量和高值药品可预约备药数量
指定责任医师	姓名	身份证号	职务和

职称	联系电话	高值药品

医师类别
1
2
3
4
5

医疗机构法人（负责人）签字、盖章

申请单位公章