各县（市）区医保局，市医疗保障事务服务中心：
现将《关于印发铁岭市按病种分值（DIP）付费特例单议实施细则（试行）的通知》（铁医保〔2025〕6号）印发给你们，请遵照执行。请各县（市）区医保局，市医疗保障事务服务中心将此文件传达至定点医疗机构。
铁岭市医疗保障局
2025年2月19日
（此件公开发布）
铁岭市按病种分值(DIP)付费特例单议实施细则（试行）
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总则
第一条为深入推进铁岭市按病种分值付费改革，规范全市特例单议工作，鼓励支持医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）收治疑难重症、合理使用新药耗及开展新技术，按照《关于印发按病组（DRG）和病种(DIP)分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《关于印发辽宁省按病组和病种分值付费特例单议实施办法（试行）的通知》（辽医保规〔2024〕3号）和DIP技术规范2.0版有关规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条本细则所称的特例单议，是指在按病种分值付费中，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术适用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合采用按病种分值付费标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报、市医保部门组织专家评议后，按规定予以补偿。
第三条坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。
第四条铁岭市医疗保障局制定特例单议实施细则，市医保中心负责细化特例单议经办管理业务流程、受理定点医疗机构申报、组织专家评审及结算付费等具体工作。评审结果按程序向医疗机构公开。异地就医费用属于按病种分值付费范围的，按照本地规则予以处理。
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申报基本要求
第五条申报特例单议的病例，原则上该病例医疗费用应超出本病种支付标准一定比例且至少满足以下一个条件：
（一）住院时间过长病例。适用二级及以上医院中住院治疗超过60天（不含康复理疗天数）的病例。
（二）消耗医疗资源过高的危重症病例。在重症医学科或重症监护病房治疗的高费用病例，包括在儿童专科、二级以上传染病专科等各类医疗机构设置的综合ICU和专科ICU（床位）治疗的高费用病例，以及急诊急救费用较高且纳入住院支付的病例。
（三）复杂高费用病例。多学科联合诊疗或转科诊疗的病例，需两个学科以上进行联合手术或者操作的病例等。
（四）高倍率病例（费用超高病例）。
1.属于分值≤1000的病种且费用高于本病种费用标准5倍的病例；
2.属于1000＜分值≤2000的病种且费用高于本病种费用标准4倍的病例；
3.属于2000＜分值≤3000的病种且费用高于本病种费用标准3倍的病例；
4.属于3000＜分值≤5000的病种且费用高于本病种费用标准2倍的病例；
5.属于分值>5000的病种且费用高于本病种费用标准1.5倍的病例；
（五）使用新药耗新技术导致医疗费用明显增高的病例；
（六）市级医保部门明确的其他情形病例。
第六条以下病例原则上不纳入特例单议范围。
（一）不适用按病种分值标准支付的病例，如精神疾病、康复治疗等适合按床日、按人头等其他方式付费的病例；
（二）符合统筹区费用超低病例（低倍率）结算标准的病例；本病种消耗医疗资源不高，病例费用未超过本病种支付标准（平均医疗费用）1.5倍的病例；
（三）使用辽宁省住院可单独结算的高值药品且不能以第五条第五款理由申报的病例；
（四）不应在重症医学科或重症监护病房治疗的病例，以及手术操作后短期监护的病例；
（五）市级医保部门规定的其他情形病例。
第七条年度通过特例单议支付的病例数量原则上不超过我市按病种分值付费病例数的5‰。通过评审的特例单议病例按照病例医疗费用与支付标准差值由高到低排序，超过5‰病例按照原标准支付。
第八条定点医疗机构应在每季度第2个月的10日前完成上一季度特例单议申报，市医保中心在申报结束后30个工作日内完成评审。
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申报审核流程
第九条特例单议申报材料（上传信息）要求：
（一）病案首页、医保结算清单以及收费明细清单；
（二）出院记录、手术（操作）记录、分娩记录、死亡记录、多学科联合诊疗（MDT）会诊记录等必要记录材料；
（三）各项检查（检验）报告单（如超声报告单、X 光报告单、CT报告单、病理报告单、化验单等）；
（四）其他必要材料。
以上材料定点医疗机构应以电子病历形式通过医保信息平台上传，不具备条件的可以提交纸质版复印件。
第十条定点医疗机构应及时收集汇总并审核本机构拟申报特例单议的病例，按规定要求申报。市医保中心对于报送病历要素不完整或存在疑问的应一次性告知定点医疗机构补充相关资料，定点医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为主动放弃申报。
第十一条市医保中心负责建立专家库，报市医保局备案；组织专家对定点医疗机构提交的病例资料进行评审，每个病例参与评审的专家数量原则上不少于3人；同时加强专家监督管理，选用专家要坚持回避原则，不得参与评审本机构病例。
第十二条市医保中心负责建立专家激励考核机制。对主动承担评审工作且评审工作量较大、发挥作用较强的专家，可予以一定形式的表扬奖励。对未能履行评审职责的专家、经查实未严格执行特例单议评审标准特别是徇私舞弊的专家，应及时退出评审，取消其专家资格，两年内不得再次担任评审专家，并视情节轻重向其所在定点医疗机构通报。对积极配合医保支付方式改革且支持医生参加评审的定点医疗机构，在年度绩效考核等方面给予适当倾斜。
第十三条市医保中心负责组织专家进行初审，依据诊疗规范和特例单议相关规定，对诊疗及临床操作，特别是手术及药品耗材的合理性与必要性进行论证，综合后对申报病例能否纳入特例单议范围作出判定。依据专家评审意见结果，对存在不合理费用的病例，需扣除不合理费用后，重新判断是否符合认定标准。
第十四条市医保中心根据专家意见，结合医保基金运行情况、市域内定点医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议初审结果，并及时告知提出申报的定点医疗机构。
第十五条定点医疗机构对初审结果存在异议的，可在初审结束后提出复审申请，阐明申诉理由，并可补充提交相关佐证材料。市医保中心组织专家进行复审，专家所在定点医疗机构的级别不低于病例申报机构。复审结果与初审不一致的，以复审结果为准。
第十六条定点医疗机构对复审结果仍有异议的，可在获知评审结果后5个工作日内，向市医保局申请争议裁决。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。定点医疗机构提出争议裁决后，由市医保局组织评审，做出争议处理和意见裁决。
第十七条对最终确认为特例单议的病例，采用按项目付费方式进行清算，年度清算时对特例单议优先清算。
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监督管理
第十八条特例单议申报及评审情况由市医保中心每半年向定点医疗机构或全社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种分值付费的出院病例比例、占医保基金支出比例等情况。年度清算后，将特例单议情况报省医保中心。
第十九条市医保中心要加强对评审结果的日常核查与抽查复核，市医保局对特例单议工作进行监督。工作中严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，不得以任何名义任何形式对外公开。
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附则
第二十条 本实施细则自印发之日起试行，此前发布文件与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
