政府信息公开

各县（市）区医保局，市医保中心：

  现将《铁岭市医保基金即时结算改革工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

  请各县（市）区医保局、市医保中心将此文件传达至定点医药机构。

  铁岭市医疗保障局

  2025年5月29日

  （此件公开发布）

  铁岭市医保基金即时结算改革工作实施方案

  为进一步优化我市医保基金支付方式和结算管理机制，提高结算效率，减轻医药机构资金压力，根据《辽宁省医保基金即时结算工作实施方案》（辽医保办发〔2025〕7号）要求，结合我市实际，制定此工作方案。

1.   目标任务

  2025年5-6月，完成全市符合条件定点医药机构医保基金即时结算改革试运行；进行全面经验总结及优化调整；7-12月，全市开展医保经办机构工作人员和医药机构工作人员培训；全市符合条件定点医药机构全部实现医保基金即时结算。

1.   结算内容

1.   基金范围。基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。

2.   结算范围。定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。

  三、实施路径

  对符合条件定点医药机构医保基金结算方式进行调整，进一步优化传统结算方式，压缩月结算时长。最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、申报、审核、请款、拨付等工作时间。定点医药机构每月15日前完成申报，市医保中心从申报截止次日起，15个工作日内完成基金拨付，切实减轻定点医药机构垫资压力。

  四、时间安排

  （一）启动实施阶段（2025年5-6月）

  按照省局要求，结合本地实际，制定实施方案、成立工作专班，明确职责分工，细化工作措施；制定改革工作时间表、路线图；沟通协调相关部门，优化结算流程，升级医保信息系统相关功能模块；符合条件定点医药机构全部进行医保基金即时结算改革试运行；跟踪试运行开展情况，及时发现问题，采取有效解决措施；及时调整优化改革措施，总结经验方法。

  （二）全面实现阶段（2025年7-12月）

  组织开展全市医保经办机构工作人员和定点医药机构工作人员学习培训；12月底前实现符合条件定点医药机构医保基金即时结算全覆盖。

  五、工作要求

1.   加强组织领导，明确职责分工。各县（市）区医保局及各级经办机构要提高政治站位，深刻认识即时结算改革的重要意义，上下联动，稳步推进改革落实完成。市医保局成立主要领导牵头，行政、经办共同协作的工作专班，明确职责分工，细化工作措施，制定改革工作的时间表、路线图；定期组织会商、定期调度改革进度，研究解决工作中出现的问题；切实加强基金运行安全，确保改革过程中医保基金收支平衡。

2.   加强内外联动，做好结算保障。市医保中心要严格落实医保基金预付制度，全面优化调整业务流程，严格规范基金支出，及时优化医保信息平台功能；加强与财政部门协同配合，实现横向联动；加强与定点医药机构沟通交流，凝聚改革共识，形成改革合力；加强医保药品耗材追溯码信息采集及医保从业人员管理，积极做好与医保支付方式的衔接，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。

3.   健全工作机制，确保落实到位。工作专班要加强医保内部协作，狠抓工作落实，定期召开专班会议，认真梳理改革工作中存在的问题，研究制定有效解决措施；定期调度改革进度，及时组织座谈交流；建立培训制度，由专班办公室负责组织开展，定期对全市医保经办工作人员及定点医药机构进行培训；建立宣传制度，由专班宣传组负责组织开展，采取多元化方式对改革过程及成果进行宣传报道；建立工作联络机制，确定专班办公室主任陈树义为联络人，与省局进行日常工作对接和沟通汇报，每月10日前向省局报送即时结算改革进度和经验做法。

  附件：1.铁岭市医保基金即时结算工作专班

  2.铁岭市医保基金即时结算改革工作安排表

  附件1：

  铁岭市医保基金即时结算工作专班

  为进一步做好全市医保基金即时结算工作，确保即时结算工作高质量顺利完成，按照《辽宁省医保基金即时结算工作实施方案》要求，现成立铁岭市医保基金即时结算工作专班，具体工作安排如下。

1.   组成成员及职责分工

  组 长：宁丽岩 市医保局局长

  副组长：秦立国市医保中心主任

  刘成权市医保局副局长

  成 员：陈树义 市医保局医药服务科科长

  李 响 市医保中心职工待遇科科长

  杨忠海市医保中心居民待遇科科长

  王 鹏 市医保中心基金财务科科长

  陈金鹏市医保中心党办主任

  孙振吉市医保中心信息科科长

  张 康 市医保中心宣传科科长

  工作专班负责统筹安排部署全市医保基金即时结算改革实施工作。定期组织会商、定期调度工作进度，研究解决改革工作中出现的问题，制定有效措施；定期组织召开专班工作会议，及时总结经验做法；切实加强基金运行安全，确保在推进改革过程中医保基金的收支平衡。

  工作专班下设办公室、结算组、信息组、宣传组。

  办公室设在市医保局医药服务科，办公室主任由陈树义兼任，张莉莉为工作人员。办公室负责收集整理专班部署工作落实情况，组织学习培训、座谈交流，处理日常事务性工作等。

  结算组设在市医保中心职工待遇科，李响任组长，杨忠海、王鹏、陈金鹏为小组成员。负责在规定时限内对定点医药机构完成结算清单上传质控、对账、申报、审核、请款、扣款、结算、拨付等工作。

  信息组设在市医保中心信息科，孙振吉任组长负责升级医保信息系统相关模块，及时优化医保信息平台功能。

  宣传组设在市医保中心宣传科，张康任组长。负责对医保基金即时结算改革工作进行宣传，提升改革工作的社会效能。

  附件2：

  铁岭市医保基金即时结算改革工作安排表

序号	工作阶段	工作内容	完成时限
1	启动实施阶段 （2025年5-6月）	按照国家和省局部署，结合本地实际，制定实施方案、成立工作专班，制定改革工作时间表、路线图，明确职责分工；沟通协调相关部门，优化结算流程，升级医保信息系统相关功能模块。	2025年5月
2		符合条件定点医药机构全部进行医保基金即时结算改革试运行；跟踪试运行开展情况，及时发现问题，采取有效解决措施。	2025年5月
3		根据试运行情况，调整优化改革措施，总结经验方法。	2025年6月
4	全面实现阶段 （2025年7-12月）	组织开展全市医保经办机构工作人员和医定点医药机构工作人员学习培训。	2025年7月
5		符合条件定点医药机构全部实现医保基金即时结算。	2025年8-12月