政府信息公开

中共铁岭市委、铁岭市人民政府：

  2024年，市医疗保障局在市委市政府的正确领导下和省医疗保障局指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党中央、国务院关于建设法治政府的决策部署，严格按照《辽宁省实施<法治政府建设与责任落实督察工作规定>的细则》和《辽宁省医疗保障局办公室印发关于加强全省医疗保障系统法治政府建设的若干措施的通知》相关要求，认真贯彻落实我市法治政府建设部署和具体任务，深化医疗保障改革，健全医疗保障监管执法体制，积极融入全市中心工作大局，积极推进依法行政，推进法治政府建设工作取得新成效。现将2024年法治政府建设工作情况报告如下。

  一、推进法治政府建设的主要措施和成效

  （一）学习贯彻习近平法治思想，依法全面履行法治政府建设主体责任。

  一是学习宣传习近平法治思想。制定习近平法治思想学习

  宣传计划，局党组将习近平法治思想纳入中心组学习重点内容，每次党组会上由局党组成员领学，深刻推动了领导干部带头学习、模范践行。把学习宣传贯彻党的二十大和二十届三中全会精神、习近平法治思想作为首要政治任务，认真抓好贯彻落实。二是通过组织召开2024年度打击欺诈骗保专项整治工作会议等形式，请市政府分管领导领学习近平总书记关于医保基金监管等系列重要指示批示精神，切实增强做好医保基金监管工作的责任感和使命感。三是深入基层开展《医疗保障基金监督管理条例》和医保协议管理工作宣讲和培训，并现场解答了县级医保部门提出的问题和意见，进一步强化指导；组织全系统领导干部开展习近平法治思想，医保领域法律法规政策学习，坚持依法行政；党支部开展习近平法治思想专题学习和集体研讨；深入定点医疗机构、定点零售药店开展宣讲活动。四是先后开展医保基金使用监管全覆盖检查和专项整治，“群众身边不正之风和腐败问题整治”、“行政执法领域突出问题整治”、“执法案卷评查”等专项行动，推进医疗保障法治建设重点举措，依法全面履行政府职能。

  （二）不断完善依法行政制度建设，深入推动政府职能优化转变。

  一是结合市委巡察反馈意见整改工作，按照上级机关机构改革有关规定，对本部门和所属医保中心职责、机构、编制情况进行调整；对执法专职队伍职能等进行了完善调整。二是着力提高立法工作质效。制定行政执法事项梳理清理工作实施方案，全面开展梳理行政执法事项清理，完善部门行政职权及公共服务事项清单8项；开展医保文件清理工作，对602个医保相关文件进行了审查清理。三是全面落实行政执法“三项制度”。通过政府网站或微信公众号等途径主动公开执法信息并根据法律、法规、规章立改废和部门机构职能调整等情况进行动态调整。在互联网+监管系统及时公开行政处罚决定信息，方便群众查询；贯彻落实行政执法统计年报制度，通过市政府网站等途径公开本单位行政执法总体情况。通过制定并签批《行政检查通知书》《案件处理审批表》，执法记录仪录制现场检查音像记录，拍摄进场照片，签收送达回证等多种方式对行政执法的程序启动、调查取证、审查决定、送达执行等环节进行文字、音像记录，实现对执法行为的全过程留痕和可回溯管理。局“三定方案”明确了法制审核机构，聘请优秀法律顾问，在做出重大行政决定、行政处罚之前提供法制审核意见。开展行政执法案卷评查，按照省医保局标准确定了我单位不予行政处罚、从轻行政处罚、减轻行政处罚、不予实施行政强制措施的“四张清单”。四是严格规范我市医保部门行政裁量权标准，完善并实施自由裁量基准制度。五是坚持便民利企、放管结合原则，实行市县乡三级医保经办服务网络，提升医保经办服务质量。

  （三）加强营商环境建设，持续推进政务服务标准化规范化便利化。

  一是推动政务服务事项集成化办理，全力落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”、企业“破产一件事”等“高效办成一件事”落地实施。不断优化医保政务服务，提升经办效能。二是不断拓展医保服务，打通医保服务“最后一公里”。全市五级服务网络覆盖面进一步扩大，服务能力显著提升。全市乡镇（街道）医保服务覆盖率93%，村（社区）医保服务覆盖率92%。全市各县（市）区镇、村共有1434名专（兼）职医保工作人员提供医保服务。三是依法开展异地就医便捷服务，提高异地就医服务质效。持续提升异地就医便利性，力求让参保人在异乡更有“医靠”。2024年共受理异地就医备案88607人次，异地就医直接结算率98%。四是强化便民利企经办举措。实现“一窗受理，综合服务”；医保政务服务事项实现“网上办”“掌中办”和“驿站办”。“医保网厅”从试运行期间的仅可查询6项内容到目前48项业务均可受理，“支付宝”“微信小程序”上的医保事项达到16项，服务驿站中医保可办事项由最初的3项到如今的48项。

  （四）坚持重大行政决策科学民主合法，有力提升行政决策公信力和执行力

  一是全面落实《辽宁省重大行政决策程序规定》要求，及时修订完善《铁岭市医疗保障局行政执法办案管理制度》，明确重大行政执法案件的审理程序。二是聘请辽宁永盟律师事务所副主任做为法律顾问，参与重大行政决策合法性审查并提出法律意见。三是严格落实市委巡察反馈问题整改要求，全面完成整改。

  （五）强化执法队伍建设，扎实推进严格规范公正文明执法。

  一是全面落实我市医药领域腐败问题整治工作任务，梳理问题5项并督促管理对象整改提升。二是严格执行“双随机一公开”工作要求，制定执法计划并向市政府报备，实行“双随机、一公开”并事先告知当事人执法检查行为。三是对标对表省市纪委监委和省医保局工作要求，全系统开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，梳理问题100余个，全部完成整改。四是持续提升执法队伍依法行政能力。制定学习培训和宣传计划，开展全系统法律法规及业务培训30课时；与卫健、市场监管、公安机关联合开展案情研判5次；参加国家、省医保部门培训，进一步健全了行政执法部门领导干部和执法人员学法用法机制，进一步加强执法人员的教育培训，增强依法行政和专业化执法能力。五是制定印发《铁岭市医疗保障整治医疗保障领域行政执法突出问题工作方案》的通知，开展专项问题整治。持续推进避免“运动式”、“一刀切”执法、执法不作为、多头多层重复执法，轻微违法行为滥用行政强制措施等问题，整顿执法作风，提升行政执法规范化、法治化、制度化水平。

  （六）推进归还挤占医保基金，全面加强政府诚信建设。

  一是严格贯彻落实《铁岭市医疗保障局基金运行风险预警机制（试行）》，对于医保基金运行划分6类分级预警。二是会同财政、人社、政府督查室等部门联合督导，指导县区医保、财政等部门做好重要节点医保基金及时拨付的督导机制，确保医保基金使用安全并及时拨付到位。三是推进归还挤占挪用医保基金，化解支付风险取得成效。

  （七）提升群众满意度，积极化解社会矛盾纠纷。

  一是12345热线很好起到化解矛盾的屏障作用，年初以来，按时反馈率99.61%，有效诉求办理满意率98.59%，有效回访率98.69%；信访件压缩到个位数量级（5件）；二是高度关注和良好处置职工医保门诊共济改革工作，零信访零舆情，保障职工门诊医保政策改革平稳运行。

  （八）坚持依法行政，加强医保基金管理。

  一是积极推进医保支付方式改革，医保基金使用更加科学高效。二是系统优化基金财务管理。建立健全严格的基金财务管理制度，建立7项加强基金预算的基金财务管理制度，严格资金拨付，加强财务监督，健全完善稽核内控管理，强化了对风险的防控。三是通过规范定点医药机构全量上传高质量结算数据、简化个人手工报销的申请材料和流程、引入智能审核OCR系统等手段，进一步提升医保基金支付待遇审核效率。四是依法开展医保基金使用监管。严格依照《辽宁省基本医疗保险业务经办规程》纳入医保定点医药机构，修改完善医保服务协议，签订医保定点服务协议共2124家，依法开展行政执法检查和协议管理工作。

  （九）推进医保信息化建设，加速建设数字法治政府。

  一是医保结算数据上传系统更完善。推进定点医疗机构院端现有系统接口开发（DIP、电子病历、病案首页、进销存）更完善，按照医保提供接口文档改造后数据上传更顺畅。二是我市职工医保个人账户共济功能上线运行，个人账户基金保障范围更加广泛便捷。三是开展全市接口定点医疗机构安全检查，处理风险漏洞158个。四是完善进销存数据、药品朔源码管理功能，实现对药品耗材全生命周期精准跟踪管理，充分利用大数据智能化技术监测倒卖、串换药品耗材等骗保行为，为医保药品耗材追溯做好技术支撑。五是推动我市41家定点药店实现参保人可刷脸购药工作，正在铺设后续61家药店和基层医疗机构系统改造。六是与卫健部门沟通，拟定利用卫健委电子档案数据采集时同步激活电子凭证，参保人就医购药更加便捷。

  二、推进法治政府建设存在的不足和原因

  一是医保监管执法机构不全，人员少的问题仍然存在。我市参保230余万人，定点医药机构2000余家，并且分布地域广。面对众多监管对象和海量结算数据，现有执法力量不能实现及时、有效、广泛地全覆盖监管，全量查处违规结算医保基金行为存在困难。二是受到机构编制数量限制，医保部门没有专门的法制机构，在开展合法性审查、法制审核等项工作中还存在短板。三是居民医保财政补助序时到位率有待提高。

  三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

  我局严格贯彻落实《铁岭市医疗保障局党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单》，主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责。将法治建设工作与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核、同奖惩，对重要工作亲自部署，重大问题亲自过问，重点环节亲自协调，重要任务亲自督办，确保法治建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。

  四、2025年推进法治建设主要工作安排

  2025年，我局将继续深入学习贯彻习近平法治思想，按照省市关于法治政府建设工作要求，全面贯彻落实法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，扎实推进法治政府、服务型医保机关建设。

  （一）严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，坚持党组议事研究法治政府工作措施，进一步强化组织领导，落实各项工作任务。

  （二）充分利用党组中心组学习、党支部学习、业务学习、执法人员法律知识培训等机会，开展法律法规的学习宣传，进一步加强学习培训，切实提高医保系统人员法治意识。

  （三）围绕打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，执法检查计划、“双随机一公开”等依法行政工作，通过培训、研讨、以案释法等方式进一步加大法治宣传力度。开展集中宣传月活动，充分利用图表、视频、动画等群众喜闻乐见的形式，加大政策解读工作力度，深入开展法治宣传教育，增强广大定点医药机构、参保人参与做好政策解读的自觉性和主动性；加大医保领域违法违规行为曝光力度，主动回应社会关切，提升医保部门法治思想引导力，政策实施影响力，依法行政公信力。

  （四）不断优化政务服务，减少办事环节，压缩办理时间，推进医保事务网上办、掌上办、一次办，提升政务服务工作质量和效率；加强权责清单动态管理，抓好“双随机一公开”抽查工作机制，切实做好医疗保障部门监督抽查工作的科学性和规范性，确保执法检查工作公平、公正、公开，进一步优化营商服务，让办事群众更有获得感和幸福感。

  （五）全面贯彻落实法治政府建设工作任务，深化职能转变，不断提升政务服务水平，将法治政府建设工作贯穿于各项业务工作中，充分发挥职能作用，加快法治医保建设，为建设更高水平法治铁岭贡献力量。

  铁岭市医疗保障局

  2025年1月13日