各县（市）区医疗保障局：

　　根据《铁岭市人民政府关于印发铁岭市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（铁政发〔2019〕10号）及《关于印发铁岭市城乡居民大病保险管理办法（试行）的通知》（铁市医保发〔2019〕84号）文件精神，为进一步完善城乡居民医保制度，落实城乡居民大病保险政策，减轻参保居民医疗费用负担，现就2020年城乡居民大病保险工作提出如下要求，请认真贯彻落实。

　　一、资金筹集及划拨方式

　　2020年城乡居民大病保险筹资标准70元/人/年。大病保险资金统一从城乡居民医保基金划拨，参保的城乡居民不另行缴费。各县（市）区医保部门和财政部门应在第一季度将总保费的30%划拨至承办的商业保险公司，同时提供参保人员名单及相关信息，第二季度划拨总保费的50%，剩余保费在2020年度内结清。

　　二、待遇标准及支付限额

　　城乡居民在年度内单次或多次就医累计发生的合规医疗费用经基本医疗保险按规定比例支付后，个人自付金额超过起付标准以上的费用由大病保险资金给予分段报销。

　　（一）起付标准

　　2020年度起付标准9440元。

　　（二）支付比例

　　1、个人负担合规医疗费用超过起付标准0至5万元(含5万元)的部分，支付60%；

　　2、个人负担合规医疗费用超过起付标准5万元以上至10万元(含10万元)的部分，支付65%；

　　3、个人负担合规医疗费用超过起付标准10万元以上的部分，支付70%。

　　（三）建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困群体大病保险起付标准降低50%，起付标准以上合规医疗费用统一按70%支付。

　　（四）患再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、噬血细胞综合征、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等10种儿童血液病及恶性肿瘤的患者18周岁以下，大病保险起付标准降低50%，起付标准以上合规医疗费用统一按70%支付。

　　（五）城乡居民大病保险不设年度最高支付限额。

　　三、苯丙酮尿症待遇

　　（一）赔付范围

　　参加我市城乡居民基本医疗保险的0-18周岁（含18周岁）苯丙酮尿症患者。

　　（二）待遇标准

　　将苯丙酮尿症列入大病保险支付范围，在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特食门诊费用，不设起付标准，支付比例70%。患儿按照年龄段设置最高年度支付限额：0岁1.5万元；1-3周岁（含3周岁）2万元；4-10周岁（含10周岁）2.5万元；11-18周岁（含18周岁）3万元。大病保险基金支付部分不计入基本医疗保险最高支付限额，个人自付部分不计入大病保险起付标准。

　　（三）定点管理

　　苯丙酮尿症参保患者就医实行定点管理，辽宁省妇幼保健院、铁岭市妇婴医院为定点救治机构，负责为患儿提供咨询服务和用药指导。

　　（四）经办流程

　　参保患者持市级以上新生儿筛查中心出具的诊断证明书，经承办大病保险公司备案登记后，方可到救治定点医疗机构进行治疗，凭定点救治医疗机构开具的诊治处方进行化验检测、购买特食及专用药品，实现“一单式”结算。参保患者到辽宁省妇幼保健院就医，凭病历及医疗收费票据（或税务发票）到大病保险承办机构按规定报销。

　　四、血液透析待遇

　　城乡居民血液透析患者所发生的血液透析费（编码311000006），患者先行自付5%后，统筹基金支付70%，大病保险支付30%。

　　五、相关要求

　　1、强化组织实施。大病保险是城乡居民医保制度的重要组成部分，是解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”的重要制度措施。2020年是城乡医保制度整合后大病保险实施第一年，各县（市）区医疗保障部门要提高思想认识，将全面实施城乡居民大病保险工作列入重要议事日程。下半年，我市将把大病保险资金拨付情况列入市政府考核县（市）区政府的考核指标中，各县（市）区要按照文件要求及时划拨大病保险资金，不能因为资金不到位影响参保人享受待遇。要及时研究解决大病保险实施过程中出现的新情况新问题，不断完善大病保险制度。同时，要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，增强全社会的大病保险意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

　　2、加强运行监管。各县（市）区医保部门要切实做好对定点医疗机构和承办大病保险业务管理工作，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。同时，要加强基金管理，对大病保险基金运行情况实施监督检查，确保基金运行平稳。

　　3、提升服务能力水平。要规范大病保险资金管理，确保大病保险资金安全和偿付能力。同时，承保商业保险机构要加强队伍专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续， 继续推进并完善异地医保即时结算。

　　此文件从2020年1月1日起执行，原城镇居民大病保险和新型农村合作医疗大病保险相关政策同时废止。

　　铁岭市医疗保障局

　　2020年7月23日

　　（此件公开发布）