事故调查组成员单位、事故有关责任单位、铁岭经济技术开发区管委会：

　　 2023年8月21日11时30分左右，铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司在照蛋车间北侧抽盘子机器人作业过程中，其机械臂将一名维修工人胸口压住，导致该工人窒息死亡，事故造成直接经济损失约180万元左右。

　　 事故发生后，铁岭市政府依照有关法律法规及规章，组织有关部门抓紧事故调查。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受市政府委托，市应急管理局会同市公安局、市总工会、铁岭市农业农村局组成了事故调查组并邀请市纪检委参加。

　　 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查，经过调查组成员会议讨论研究，形成了《铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司 “8·21”一般机械伤害事故调查报告》，并按程序呈报市政府批复。市政府于11月22号下发了《铁岭市人民政府关于铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司 “8·21”一般机械伤害事故调查结案的批复》（铁政[2023]66号），同意事故调查组对事故原因分析、事故性质和责任的认定，对有关责任人的处理建议。现将事故结案的有关事项通知如下：

　　  一、事故处理建议

　　 1、建议对铁岭树芽养殖有限公司行政处罚五十万元。

　　 2、王宝，树芽养殖有限公司主要负责人，未建立并落实本单位全员责任制，未组织并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对生产负责人和相关领导的任用没有任命文件，对工人长期违章作业的情况检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币贰万叁千零肆拾元整。

　　 3、相昌盛，树芽养殖有限公司孵化区负责人，未组织对维修工吴洪展等工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况，检查树芽养殖有限公司的安全生产状况不到位，未及时发现吴洪展违反操作规程作业的行为，对事故发生负有安全管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条，处上一年年收入的20%的罚款，即人民币贰万捌仟捌佰元整。

　　 4、赵东，男，中共党员，铁岭经济开发区农业发展服务中心负责人，负责铁岭经济开发区农业发展服务中心全面工作，对树芽养殖有限公司安全管理不到位，未认真落实“三管三必须”要求，未组织制定执法检查计划；对树芽养殖有限公司安全检查不到位，检查流于形式，未能及时发现该公司存在的多项安全生产隐患，对此负有领导责任。建议纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。

　　 5、武艺，男，中共党员，铁岭经济开发区农业发展服务中心副主任，负责铁岭经济开发区畜牧业方面工作，对树芽养殖有限公司组织安全检查不到位，组织学习安全生产法律法规不到位，对树芽养殖有限公司安全检查不到位，检查流于形式，未能及时发现该公司存在的多项安全生产隐患，建议纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。

　　 6、铁岭经济技术开发区管委会，督促开发区农业发展服务中心开展涉农企业安全生产检查不到位，对开发区农业发展服务中心检查不认真不细致等问题失察，组织行业部门学习安全生产相关法律法规不到位。建议铁岭经济技术开发区管委会向铁岭市安委会办公室作出书面检查。

　　 二、事故防范和整改技术措施建议

1. 树芽养殖有限公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2. 铁岭经济开发区农业发展服务中心，要强化监管措施，压实监管责任，加强对监管企业的安全检查，开展隐患排查整治工作，对存在问题的企业要严格执法，倒逼企业安全生产主体责任的落实。

　　 3、铁岭经济开发区管委会要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和安全生产工作中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。

　　 附件：铁岭经济技术开发区铁岭树芽养殖有限公司 “8·21”一般机械伤害事故调查报告

　　  铁岭市应急管理局

　　 2024年1月9日