各县（市）区医疗保障局、市医疗保障事务服务中心、各相关定点医疗机构、中国人民健康保险股份有限公司铁岭中心支公司：
为加强我市医疗保险异地就医管理，促进异地就医服务提质增效，按照《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2020〕9 号 以下简称“9号文”）和《关于完善服务提质增效 全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号 以下简称“13号文”）要求，结合我市医保工作实际，现将相关问题进一步明确如下，请遵照执行。
一、异地就医备案范围
在“9号文”规定的异地就医备案范围基础上，增加临时外出住院人员、异地急危重病抢救人员，并明确自主择业军转人员异地就医备案规定。
（一）临时外出住院人员：临时外出期间因病需在异地定点医疗机构住院治疗，由个人申请，经医保经办机构登记备案后，转市域外医保定点医疗机构就医住院的参保人员。
（二）异地急危重病抢救人员：在市域外医疗机构发生急危重病抢救的参保人员。
（三）自主择业军转人员在异地工作或居住，有当地个人名下产权住房、已取得当地居住证或异地工作证明可申请异地备案。
二、优化完善备案管理
（一）市域内无异地。市域内无需办理异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员异地备案；市域内无需办理转诊转院备案，参保患者根据病情需要选择全市医保定点医疗机构就医，按照医疗机构级别和相关政策报销。
（二）备案办理。参保人员异地就医前应申请办理备案。一是异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员由参保地经办机构办理备案手续。二是异地转诊转院人员，由参保地经办机构委托符合规定的定点医疗机构，为其提供转诊转院证明时同步办理备案手续并上传省部信息平台。三是临时外出住院人员由参保地经办机构直接办理备案手续，无需医疗机构提供证明材料。四是拓展异地就医备案服务渠道。按照《辽宁省加快推进全省一体化在线政府服务平台建设实施方案》（辽政发〔2019〕5号）要求，加快推进将异地就医备案纳入全省政务服务“一网通办”，推广通过微信服务、APP、官方网站等渠道提供线上备案服务。全面开展跨省异地就医国家平台线上备案联调测试，实现通过国家异地就医备案小程序和国家异地就医结算系统业务协同管理模块提供线上备案服务。
（三）推行承诺补充制。参保地经办机构为参保人员办理异地备案，材料不齐全时可采取承诺补充。即签订承诺书，承诺在十日内按要求及时补充相关材料，可允许先予备案。未按承诺书约定时限补充材料的，即时取消备案。手工报销的可先行受理报销材料，待材料补充齐全后再进行审核结算拨付。发生直接结算医疗费用的予以追回，并将其列为医保失信人员，依情节给予一定时期内暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构医保结算及限制办理异地就医备案等处理。
（四）办理时限。异地就医备案工作日随时办理，即时办结。因节假日等原因未及时办理备案的，应在五个工作日内办理异地备案手续。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员的备案生效后，一年内不得变更或取消，待遇有效期内回参保地定点医疗机构就医的，按照市域外转诊转院临时外出政策执行。已经办理异地备案的参保人因节假日等原因未能及时办理取消备案的应在五个工作日内办理取消异地备案手续。异地备案有效期内，申请变更或取消，如果在备案有效期内没有发生费用，可依照申请办理。
异地转诊转院人员备案有效期为一年，当次有效。备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。
（五）大中专院校参保学生法定假日、公休日、寒暑假、休学期间在户籍地或实习期间在实习地，因住院发生的符合医保基金支付的医疗费用按参保地同等级医疗机构支付标准执行。
三、转诊转院政策
（一）符合《铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目目录》的参保人员，可由参保地经办机构依据确诊病例等相关材料直接为参保人员办理转诊转院备案，无需具有转诊转院资格的医疗机构出具转诊证明；也可由具有转诊转院资格的医疗机构依据确诊病例等相关材料为参保人员办理转诊转院备案。
（二）不符合《铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目目录》的参保人员，确因我市医疗技术或诊疗设备等原因不能确诊或确诊不能治疗的疾病，由具有转诊转院资格的定点医疗机构出具证明办理备案。
（三）职工医保市域外转诊转院起付标准1250，在职支付比例70%，退休支付比例75%；大额补充医疗保险支付比例80%。
（四）城乡居民医保市域外转诊转院起付标准2000，支付比例50%。
（五）参保人员因恶性肿瘤，尿毒症，器官移植，系统性红斑狼疮，原发性骨髓纤维化，骨髓异常增生综合症，原发性血小板减少症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，白血病，再生障碍性贫血，血友病等重大疾病需要转外就医的，年度内只需办理一次转院。
患有恶性肿瘤（白血病）住院治疗的参保人员，年度内只收取一次起付线；如年度内在市域内和市域外均住院治疗，分别按首次入院标准收取一次起付线。
（六）参保人员对定点医疗机构转诊转院结论存在异议的，可在三个工作日内向经办机构提出，经办机构应组织专家合议，于五个工作日内出具最终结论。
（七）对具有转诊转院资格的医疗机构管理
1.《铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目目录》和《铁岭市具有转诊转院资格的定点医疗机构名单》根据医疗技术水平等情况进行动态调整。
2.各级医保经办机构要强化对本地定点医疗机构转诊转院医疗行为的管理，按照转诊转院相关要求，通过组织专家集体评议，对定点医疗机构转诊转院的合理性和规范性及有关争议事项进行复核，将评议结果与定点医疗机构资金结算、医保等级评定相关联，并纳入定点医疗机构服务协议。
3.具有转诊转院资格的定点医疗机构要指定专门医保管理部门负责办理异地转诊转院业务，要以参保人病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务，严格掌握转外标准,杜绝“带金办、人情办”等问题。要按照《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算经办规程的通知》（辽医保发〔2020〕10号）规范程序为参保人员办理转诊转院手续，并同步在医保系统办理备案。同时，建立转诊转院登记制度，实行逐人登记，接受医疗保险经办机构审查和考核。
4.具有转诊转院资格的定点医疗机构上传转外患者信息必须准确有效,转外就医信息必须由专人负责且实名上传。由于特殊原因转出医院未及时上传转外信息,经具有转诊转院资格的定点医疗机构核准认定后说明情况,可以延时上传。
（八）各级医疗保障部门对定点医疗机构不做转诊人次、转诊总金额等指标限制，对合理的转诊转院医疗费用要安排足额基金预算予以保障。
四、临时外出住院
（一）参保人员临时外出前或临时外出期间因病需在异地定点医疗机构住院治疗时，由个人提出申请，或可通过线上及电话等方式经医保经办机构备案后，直接结算。参保人办理临时外出住院时，医保经办机构要做到即时办理，并将登记信息上传至转外人员信息库。
（二）临时外出住院待遇标准
职工医保起付标准2000，在职支付比例55%，退休支付比例60%；职工大额补充医疗保险支付比例65%。
居民医保起付标准3000元，支付标准35%。
（三）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在异地备案有效期内，因临时外出住院，需到参保地经办机构办理备案。
（四）不符合转诊转院和临时外出住院情形的其他异地住院就医费用参照临时外出住院政策报销。
五、异地急危重病抢救
（一）参保人在异地突发急危重病，符合《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（以下简称《急危重病种标准》）时，可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前，凭病历等材料申请办理备案并直接结算。
（二）暂无法确定是否符合《急危重病种标准》的，或《急危重病种标准》范围外的其它急危重病，参保人员可向参保地经办机构提供病历等材料提出申请，经参保地经办机构组织专家合议后出具结论，符合我市急危重病认定标准的予以手工报销。市直及各县（市）区经办机构须组织建立急诊专家库，在二十个工作日内完成合议，如有特殊情况，可延长十个工作日。
（三）急危重参保人员需紧急转外就医进行救治的经转诊转院医疗机构同意,可先实施异地医疗救治,转外就医手续应在五个工作日内补办齐全。
（四）市域外急危重病抢救医疗费用参照本市最高等级医疗机构支付标准执行。
六、扩大异地就医结算范围
（一）确保异地就医各项基金（资金）全部直接结算。
重点针对医疗救助资金、城乡居民大病保险等尚未实现直接结算的基金（资金）类别，进一步完善经办规程，做好资金归集，切实实现基本医保、城乡居民大病保险、职工大额补充保险、医疗救助、公务员补助等各项基金（资金）本地和异地“一站式”“一窗口”直接结算。
（二）推进门诊费用异地就医直接结算。巩固完善职工医保个人账户省内就医购药直接结算，确保已公布的门诊费用直接结算两定机构可提供门诊费用直接结算服务。市域内及省内异地就医高值药品门诊费用、省内异地就医住院前急诊救治门诊费用实现直接结算。按照省门诊费用跨省直接结算工作安排，完成门诊费用跨省结算信息系统改造，接入国家异地就医管理系统，实现门诊费用跨省直接结算。
（三）扩大异地就医定点医药机构覆盖范围。2021年6月底前实现符合条件的定点医药机构全覆盖。
（四）积极推进生育医疗费用异地就医直接结算。按照省统一安排部署，比照基本医疗保险异地就医直接结算管理模式，积极推进将生育医疗费用纳入异地就医直接结算范围。
七、提升异地就医经办服务质量
(一)进一步规范手工报销。各级医保经办机构要严格按照《辽宁省医疗保险异地就医经办规程（2020年版）》（以下简称《经办规程》）要求做好异地就医经办工作，不再转发。要建立健全手工报销清单制度，手工报销材料要严格以《经办规程》规定内容为上限标准，不得要求参保人员提供超《经办规程》规定的材料，取消不必要的证明和盖章，手工报销材料要一次性告知，并通过媒体、网络、告示、海报等方式进行公示，确保服务对象知悉。提高手工报销工作效率，缩短办理时限，手工报销时间不得超过二十个工作日，如遇特殊情况，经办机构应在提前告知报销单位或个人并征得其同意的情况下，可延长十个工作日办结。
(二)做好信息系统改造。市医保经办机构要做好相关医保信息系统改造和经办流程制定，开展全市经办系统业务培训，指导各县（市）区经办机构做好异地就医经办工作。
（三）进一步提升异地就医服务水平。结合全市“人人都是营商环境，个个都是开放形象”主题活动安排，强化全市医疗保障系统经办人员宗旨意识、公仆意识和服务精神，提升业务素质和工作能力，落实“好差评制度”，推广容缺后补方式，强化业务协同管理，真正把方便让给群众，把“麻烦”留给自己，全力打造办事方便的营商环境。
八、工作要求
（一）强化责任担当，确保政策落地。异地就医结算服务涉及参保群众切身利益和感受，省、市两级政府高度重视，连续三年将此项工作列入省、市政府重点工作任务。省局2021年6月后将对各市异地就医结算管理工作进行综合考评。各县(市)区医保行政部门、各级医保经办机构、定点转诊转院医疗机构要切实提高政治站位，强化责任意识，明确责任主体，优化经办服务规程，切实提升异地就医结算服务便利性，不断增强参保群众的幸福感、获得感、满足感。
（二）坚持问题导向，持续提质增效。各县(市)区医保行政部门、各级医保经办机构及定点转诊转院医疗机构要严格按照文件要求，及时优化医保各项经办流程，在规定的时限内全部落实到位，逐步提高异地就医直接结算率，年底前力争达到80%，2022年底前实现“应结尽结”。同时，要畅通群众申诉渠道，建立台账管理制度，及时受理并跟踪解决异地就医相关各类问题，市医保局将定期汇总受理问题并进行通报，各县(市)区医保行政部门、各级医保经办机构及定点转诊转院医疗机构要及时办理和反馈市医保局交办的申诉事项，做到件件有着落，事事有回音。
此文件自2021年5月11日起试行，待正式文件下发后此文件自动废止。以往所发与此文件不符的按照此文件执行。其他未尽事宜按照《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2020〕9 号）执行，遇国家、省政策调整，按国家、省政策执行。
附件一：铁岭市异地就医结算任务指标表附件一
附件二：铁岭市具有转诊转院资格的医疗机构名单附件二
附件三：铁岭市基本医疗保险转诊转院病种及诊疗项目目附件三录
附件四：基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准附件四
铁岭市医疗保障局
2021年4月25日
（主动公开）
